SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawab ini
Nama
Jabatan
Alamat
‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sebagai Pejabat Penyelenggara Pemerintahan sebagai
berikut:
1. Bemperan aktif untuk mencegah dan atau memberantas korupsi, kolusi, dan nepotisme serta
tidak metibatkan iri dari perbuatan tercela;
2. Tidak membuat janji/ atau menerima janji apapun secara Tangsung atau tidak langsung dari
pihak manapun sehubungan dengan kewenangan dan/ atau jabatan yang dimiliki;
3. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
barang, hadiah atau bentuk lainnya yang bertentangan dengan perundangan-undangan;
4, Melaksanakan dan mematubi seluruh Ketentuan peraturan perundang-undangan dan
‘menerapkan seluruh asas-asas umum kepemerintahan yang baik (good governance) dalam
pelaksanaan tugas dan kewenangan;
5. Bersikap jujur, ransparan, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas,
6. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
‘Menjadi teladan bagi bawahan serta senantiasa melaksanakan pengawasan berjenjang secara
intensif dan berkesinambungan;
8. Melaporkan informasi pelanggaran integirtas kepada pihak yang berwenang;
9. Menerima laporan informasi pelanggaran integritas dan menjaga kerahasiaan data dan
identitas pemberi informasi;
10, Menjaga kerahasiaan seluruh data dan dokumen dibawah penguasaan pemerintah daerab;
11. Dalam hal terjadi pelanggaran hukum, maka segala konsekuensi hukum menjadi tanggung
jawab pribadi, saya akan mentsati dan mengikuti seluruh proses hukum serta.siap
‘mengundurkan diri dari jabatan;
12. Tidak akan menerima pembelaan atau bantuan hukum apapun dalam kaitannya dengan
perbuatan/tindakan yang memenuhi kualifikasi tindak pidana.
Demikian surat permntayaan i
saya buat dengan penuh kesadaran serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun
Muara Rupit, eee DOD
Yang Menyatakan,