CATATAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK

Nama Anak :
Temp. Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :

1 Catatan Kesehatan dalam Rahim

Makanan Bergizi
A. Pernah B. Tidak Pernah C. Kadang D. Sering
Malas Makan Makanan Bergizi
A. Pernah B. Tidak Pernah C. Kadang D. Sering
Keterangan Kelainan Bayi dari Dokter Kandungan
A. Ada B. Tidak ada
Jenis Keterangan Kelainan Bayi
A. Berbahaya B. Tidak Berbahaya C. Biasa Saja
Bayi dalam Kandungan
A. Aktif B. Tidak Aktif C. Biasa Saja

2 Catatan Pertumbuhan Balita

Berat Badan ketika Lahir
A. -2 Kg. B. 2-3 Kg. C. +3 Kg.
Tinggi Badan
A. -50 Cm B. 50-60 Cm C. +60 Cm.
Usia ASI
A. -2 Thn B. 2 Thn C. +2 Thn D. Tidak Pernah
Makanan Bergizi ketika Balita
A. Pernah B. Tidak Pernah C. Kadang D. Sering
Imunisasi
A. Ya B. Tidak
Pertumbuhan, Miring?
A. Ya B. Tidak
Usia Tengkurap
A. 2 Minggu B. +1 Bulan C. 2-3 Bulan
Merangkak
A.Ya B. Tidak
Duduk
A.Ya B. Tidak
Usia Berjalan
A. -1 Thn B. 1-2 Thn C. +2 Thn
Usia Bicara
A. -1 Thn B. 1-2 Thn C. +2 Thn
Mengalami kejang-kejang
A. Pernah B. Tidak Pernah

3 Catatan Pertumbuhan Masa Sekolah

Mengalami Kejang-kejang
A. Pernah B. Tidak Pernah C. Sering
Sakit-sakitan
A. Sering B. Kadang C. Sering Sekali
Menyendiri di Rumah
A.Sering B. Jarang
Menyendiri di Sekolah
A. Sering B. Jarang
Telinga
A.Sehat B. Tidak Mendengar C. Ada Keluhan
Kondisi Mata
A.Sehat B. Rabun C. Ada Keluhan
 Gigi
A. Rapih B. Ada Lubang C. Banyak Lubang
Otak Kepala
A. Cerdas B. Mengikuti Petunjuk C. Lambat D. Tidak Ada Respon

Guru/Petugas Orang Tua/wali

............................... .....................................