LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Riza Rizkil Muharromi, S.Pd
b. NIP : 199506032020122011
c. Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda/ IIIA
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Ahli Pertama/ Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kota Mataram
f. Tempat/Tgl Lahir : Kelayu, 03 Juni 1995
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Gotong royong no.77 Pejeruk Ampenan
j. No. Telp/HP : 0823-3961-4383
dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 30 Juli 2019
b. Di : Mataram
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria/wanita
sebagai berikut : *)
a. Nama : Muhammad Rofiq
b. NIP : 198805192019031006
c. Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda/ IIIA
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Matematika Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Kementerian Agama
f. Tempat/Tgl Lahir : Mataram, 19 Mei 1988
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Gotong royong no.77 Pejeruk Ampenan
j. No. Telp/HP : 081907700353

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy SK CPNS (dilegalisir)
b. Foto copy SK PNS (dilegalisir)
c. Foto copy Surat Nikah/Akta Perkawinan (dilegalisir)
d. Pas photo hitam putih Istri/Suami ukuran 2x3 *)
e. Foto copy Kartu Keluarga (dilegalisir)

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Istri/Suami saya *)

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(Riza Rizkil Muharromi, S.Pd)

NIP.199506032020122011