DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB CIANJUR

KECAMATAN CIKALONG KULON

SEKOLAH DASAR NEGERI PURWAGANDA
AKREDITASI B
Kp.Gandasoli Desa Kamurang Kecamatan Cikalong Kulon Kabupaten Cianjur

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN PURWAGANDA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
12. Asal Sekolah / PAUD : ...................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.
4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
2. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
3. KPS / KKS/KIP (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
4. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).
5. KTP Orang Tua : 1 lembar (Photo Cofy)

Keterangan : Cianjur, ...................................2022

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

...............................
................................... ...................................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 2. Kartu Keluarga (KK) 4. Ijazah PAUD / TK (jika ada)
1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 3. KPS / KKS (jika menerima) . 5. KTP Orang Tua