SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………
HP : …………………………………………………………………………
Adalah orang tua dari :
Nama : …………………………………………………………………………
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi: …………………………………………………………………………

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan
Pemilihan Duta GenRe (Generasi Berencana) Tingkat Kota Madiun Tahun 2019.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun,........................................2019
Hormat Saya,

(…………………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama................................................................................................................(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………..
Jurusan/Fakultas : …………………………………………………………………………………..
Kelas/Semester : …………………………………………………………………………………..
Sekolah/Universitas : …………………………………………………………………………………..

Menyatakan :
1. Bersedia mengabdi sebagai Duta GenRe Kota Madiun selama 1 (satu) tahun
kedepan apabila terpilih sebagai Juara Tingkat Kota Tahun 2019 maupun terpilih
sebagai finalis 10 besar
2. Bersedia menjadi motivator/pembimbing calon Duta GenRe Kota Madiun tahun
berikutnya
3. Bersedia mengundurkan diri sebagai Duta GenRe Kota Madiun Tahun 2019
apabila selama 1 (satu) tahun masa jabatan tidak mampu melaksanakan poin 1
selama 3 kali berturut-turut karena aktivitas ke-Duta-an lainnya
4. Pengunduran diri tersebut disertai dengan pengembalian atribut juara berupa
sertifikat, trofi, slempang, dan uang pembinaan kepada Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kota Madiun

…………………………………………….. 2019

Materai 6000

(…………………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengabdi selama 1 (satu) tahun kedepan
jika terpilih.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya siap
bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2019
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000

(…………………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi motivator / pembimbing calon

Duta GenRe tahun berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya siap
bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2019
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………………………………………….)
 BIODATA PESERTA DUTA GENRE
KOTA MADIUN TAHUN 2019

Nama lengkap....................................................................................................(L/P)
Nama panggilan : ……………………………………………………………………………………
Tinggi badan/ Berat badan : ……………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
Anak ke- : …… dari …… bersaudara
Agama : ……………………………………………………………………………………
Alamat saat ini : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………
No. telepon/ HP : ……………………………………………………………………………………

Susunan Keluarga
Pendidikan
No. Nama Hubungan Pekerjaan
Terakhir

Cita-cita : ……………………………………………………………………………………
Hobi : ……………………………………………………………………………………
Motto hidup : ……………………………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan
Jenjang Nama Sekolah Fakultas/ Kota Periode NEM/IPK
Pendidikan Jurusan
Pelatihan/ Kursus yang Pernah diikuti
Nama Pelatihan/Kursus Tempat Periode Keterangan

Prestasi yang Pernah Diraih di Dalam dan Luar Negeri

Nama/Jenis Lomba Tempat Periode Keterangan

Bila pernah/sedang bergabung dengan PIK-Remaja, ceritakan mengenai kegiatan dalam

PIK-Remaja dan kontribusi Anda di dalam PIK-Remaja tersebut!

Please describe yourself in a paragraph which mention each 3 good and bad characters
of you!

Please write down your best experience in life and how did you achieve it!
Please write down your worst experience in life and how did you react to it!

What can you tell us about GenRe Program?

What can you tell us about Duta GenRe?

What is your motivation of joining Duta Genre 2019 and what do you expect from
joining this program?

Terima kasih
*Duta GenRe: Setahun Menjabat, Seumur Hidup Menginspirasi*