Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga-Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosorgadong
Email : pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos 22566

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :

_______________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : _____________ Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat :

_______________________________________________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :


_________________________________
terhadap diri saya sendiri*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Orang tua*/ Keluarga saya* yaitu :

Nama :

_______________________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ________________________ / _____________
Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*
Alamat rumah :

_______________________________________________
Diagnosa / pengobatan : ________________ /
__________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah


dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Demikian pernyataan penolakan pengobatan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Siantar CA,………..........
Jam…….....
Petugas Pembuat
pernyataan,

(………………………………….)
(………………………………….)
Nama Jelas Nama
Jelas
Saksi

(………………………………….)
Nama Jelas

* Lingkari dan coret yang lain