Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jl. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosorgadong
Email : pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
dr.
Rumah Sakit……..

Dngan hormat,
Mohon perawatan lebih lanjut penderita tersebut dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pemeriksaan Fisik : TD: HR: RR: T:


Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :
Pemeriksaan Penunjang :
1. Lab :
2. Lainnya :
Diagnose Kerja :
Tindakan yang telah dilakukan :
Teraphy yang telah diberikan :
Alas an Rujuk :
Siantar Ca,

Petugas Puskesmas Dokter Merujuk Dokter Menerima Rujukan

Dr. Siti Aisyah Stp


Nip.19901208 201903 2 002