Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec Sosorgadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

INFORMED CONSENT

 
Nama : No RM :
 
Tgl Lahir / Umur : / thn Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan  
Pemberi Informasi  
Penerima Informasi *)  
* Bila Pasien Tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat
PARAF
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI diisi pasien /kel
Diagnosis (diagnosis
banding dan diagnosis
1. kerja)
2. Tindakan kedokteran
3. Indikasi tindakan
4. Tata cara
5. Tujuan
6. Risiko tindakan
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Lain-lain    

TTD
pasien/Keluarga

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana


diatas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

 Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama : ______________________ Umur :____ Tahun
Laki-laki/Perempuan,
Alamat :__________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :________
_____________________terhadap saya / _____________ saya bernama
_______________________ Umur : _______________ Tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat
___________________________
_______________________________________________________________________________
_________
Saya memahami seperlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahawa oleh kerena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak
akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.
 
 
  Siantar CA,

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

(.................................... ) (........................................) (.......................................)