Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosorgadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 2256

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS

I Identitas pasien :
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin:
d. Alamat :
e. No. BPJS/Jamkesda:
II Keluhan utama pasien :

III Pemeriksaan fisik :


a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa:

V Tindakan yang telah dilakukan :


a. ......................................................................................................................
b. ......................................................................................................................
c. ......................................................................................................................
d. ......................................................................................................................
VI Terapi yang diberikan :
a. .......................................................................................................................
b. .......................................................................................................................
c. .......................................................................................................................
d. .......................................................................................................................
VII Alasan merujuk :

VIII Kebutuhan Tindak Lanjut:

1
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosorgadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 2256