Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Penolakan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________,


umur_________tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat_______________________________________________________, dengan ini
menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap
saya / _______________________ saya* bernama___________________,
umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

_________________, tanggal___________ pukul ______


Yang menyatakan * Saksi :

(___________________) (_____________)
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal Tandatangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________,


umur_________tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat_______________________________________________________, dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap
saya / _______________________ saya* bernama___________________,
umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada
izin Tuhan Yang Maha Esa.

_________________, tanggal___________ pukul ______


Yang menyatakan * Saksi :

(___________________) (_____________ )
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI

Saya, ________________________________, yang bertanda tangan dibawah


ini telah mengerti penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani tindakan lain yang
berhubungan dengan pengobatan yang memerlukan pembiusan. Dokter telah
menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan yang akan saya jalani dan juga
telah menyarankan alternatif teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan, serta
telah menjelaskan akibat yang akan terjadi bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju
untuk dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi atau tindakan lain yang
telah dijelaskan oleh dokter dapat dijalankan pada diri saya.

Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan yang akan dilakukan
kepada saya termasuk risikonya, serta tidak ada garansi maupun janji bahwa tindakan
tersebut akan berhasil sesuai dengan yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi
tidak terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi seperti, infeksi, pendarahan,
reaksi obat, alergi, sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi dan fungsi
gerak anggota tubuh, kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan
bahkan kematian.

Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua risiko akibat pembiusan ini
dapat juga disebabkan karena faktor-faktor lain seperti keadaan kondisi fisik, jenis
tindakan lain yang telah disetujui oleh dokter maupun oleh pihak saya.

Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang pembiusan dengan lokal


anestesi dengan atau tanpa sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan teknik pembiusan
yang lain termasuk pembiusan umum.

 Pembiusan Akibat Kesadaran menurun, penempatan pipa nafas pada


Umum seluruh nafas (Endotracheal Tube)
Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah, dihirup lewat
paru, atau diberikan melalui jalur lain
Risiko Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak, cedera pada
mulut dan geligi, sadar waktu pembiusan, cedera pada
pembuluh darah, aspirasi, pneumonia
Keuntung Tidak merasakan nyeri respon stres yang menurun,
an proteksi jalan nafas dengan pipa endotrakeal
 Spinal atau Akibat Penurunan sensasi dan gerak pada anggota gerak
Epidural bagian bawah sementara.
Analgesi/Anest Teknik Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang
esi ditempatkan ruang spinal maupun epidural
 dengan
sedasi Risiko Nyeri kepala , punggung, telinga berdenging, kejang,
 tanpa sedasi infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri yang
mentap, cedera pembuluh darah, “total spinal”
Keuntung Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh darah perifer
an dengan penurunan insiden thrombosis vena, menjaga
nafas spontan, kesadaran tidak terganggu, dapat
berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
 Nerve Block Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk
 dengan menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi
sedasi Teknik Obat di injeksi ke dalam vena tangan atau kaki
 tanpa sedasi bersamaan dengan pemasangan torniquet
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

Risiko Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap, nyeri


berkepanjangan pada lokasi blok, cedera pada
pembuluh darah

Keuntung Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara


an spontan, hilangnya sensasi pada lokasi yang terkena
blok, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan
bedah
 Monitoring Akibat Rasa cemas dan nyeri yang berkurang, partial or total
Anesthesia amnesia
Care (MAC) Teknik Dilakukan pembiusan hanya bila tindakan dapat
ditoleransi oleh pasien
Risiko Kesadaran terjaga sehingga dapat menimbulkan rasa
cemas dan tidak nyaman
Keuntung Bangun dan sadar akan lingkungan, bernafas secara
an spontan, dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan
bedah
Dengan ini, saya memberikan persetujuan atas tindakan pembiusan yang akan
dilakukan kepada dokter ahli anestesi, dr. ____________________ ataupun rekannya
yang mempunyai ijin dan sertifikat keahlian anestesi yang diakui oleh pemerintah dan
rumah sakit ini. Saya juga memberikan persetujuan untuk dilakukan teknik pembiusan
yang lain bila diperlukan.

Saya menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat persetujuan ini. Saya telah
mengetahui risiko tindakan alternatif pembiusan dan hasil yang diharapkan dari
tindakan pembiusan ini dan saya telah mendapatkan waktu yang cukup untuk
mendengar dan bertanya.

Tanggal : Waktu : Tanda tangan wakil / wakil

Tanda tangan pasien


___________________________

________________________ Hubungan dengan pasien :


________________
Tanda tangan saksi pertama Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau
tidak dapat memberikan persetujuan karena
alasan lain*, pihak rumah sakit dapat
________________________ mengambil kebijaksanaan untuk meminta
tanda tangan kepada orang tua, pasangan,
saudara atau wali dari pasien *
…................................................
Tanda tangan saksi kedua Tanda tangan dokter

________________________ ________________________

RM 02.14.01.0114 (1-2 )

LAPORAN OPERASI
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

ASSESSMEN PRA PEMBEDAHAN


Tanggal : Waktu : Alergi :
Dokter Bedah :
S: A: .....................................................................
…...................................................................... ........................
...................
…......................................................................
…...................................................................... ....................
....................
…......................................................................
…...................................................................... ....................
....................
…......................................................................
…...................................................................... ....................
.................... P:
O: …......................................................................
…...................................................................... ...................
..................
....................................................................... …......................................................................
....................... ....................

…...................................................................... …......................................................................
.................... ....................

…...................................................................... …......................................................................
.................... ....................

LAPORAN POST PEMBEDAHAN


Tanggal : Waktu mulai bedah: Waktu selesai Tipe Anestesi
bedah :  GA  Epidural 
Dokter Bedah : Asisten : Spinal
 Perifer  Lokal

Perawat Instrumen : Dokter Anestesi :  PA yang dikirim :


 Yes  No
Tipe Operasi :
 Bahan dasar

Diagnosa pra operasi :


 Kultur :  Yes  No

Perdarahan :
___________ ml
Prosedur : Transfusi :
 WB _____________ ml
 PRC
_____________ ml
 FFP_____________ ml
Diagnosa pasca operasi :  Cryo
_____________ ml
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

 TIDAK BIASA

LAPORAN (PROSEDUR, GEJALA YANG DITEMUKAN, DAN KOMPLIKASI)

PESANAN OPERASI
DIIT :
 NPO : __________ hours  Oral Feeding : __________________  Parenteral
Feeding
IVFD : OBAT-OBATAN :
1. ________________________ 1. _______________________ 6.
______________________
2. ________________________ 2. _______________________ 7.
______________________
3. ________________________ 3. _______________________ 8.
______________________
4. ________________________ 4. _______________________ 9.
______________________
5. ________________________ 5. _______________________ 10.
_____________________

RENCANA POST OPERASI


1. ________________________ 6. ______________________
2. ________________________ 7. ______________________
3. ________________________ 8. ______________________
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jln. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosordadong
E-Mail: pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566

4. ________________________ 9. ______________________
5. ________________________ 10. _____________________

Dokter Umum : Tanda Tangan :