ABTHREE DAYCARE

TAMAN BERMAIN & TAMAN SOSIALISASI ANAK

Jl. Raya Mulyorejo Kelurahan Mulyorejo Kecamatan Sukun
Kota Malang, Jawa Timur

FORMULIR PENDAFTARAN ANAK BARU

ABTHREE DAY CARE

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :..............................................................................................
Kelahiran : a. Tempat : ..........................................................................
: b. Tanggal / bln/ thn : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Usia : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Golongan Darah : ..............................................................................................
Suku Bangsa : ..............................................................................................
Jumlah Saudara Kandung : ..............................................................................................
B. DATA ORANG TUA / WALI
Nama Orang Tua Kandung : a. Ayah : .........................................................................
: b. Ibu : .........................................................................
Pendidikan Terakhir : a. Ayah : .........................................................................
: b. Ibu : .........................................................................
Pekerjaan : a. Ayah : .........................................................................
: b. Ibu : .........................................................................
Agama : a. Ayah : .........................................................................
: b. Ibu : .........................................................................
Alamat Rumah/ No Hp : .............................................................................................
: .............................................................................................
No. Handpone : a. Ayah : .........................................................................
: b. Ibu : .........................................................................
 ABTHREE DAYCARE
TAMAN BERMAIN & TAMAN SOSIALISASI ANAK
Jl. Raya Mulyorejo Kelurahan Mulyorejo Kecamatan Sukun
Kota Malang, Jawa Timur

C. KEADAAN ANAK PADA UMUMNYA

1. Berat dan Tinggi Badan : ..........................................................................
2. Penyakit yang pernah di derita : ..........................................................................
3. Kecelakaan yang pernah di alami : ..........................................................................
4. Kelainan Khusus dalam berperilaku : ..........................................................................

D. 1. Masuk Tanggal : .............................................................................................

2. Keluar Tanggal : .................. Alasan : ...........................................................

E. PERSYARATAN FORMULIR

 Fotocopy Kartu Keluarga

 Fotocopy Akta Kelahiran Anak
 Fotocopy KTP Kedua Orang Tua
 Foto Kedua Orang Tua Ukuran 4 x 6

CATATAN :

Dengan tanda tangan dibawah ini, orang tua / wali murid menyetujui dengan adanya
ketentuan atau kebijakan di Abthree Daycare yang sudah dijelaskan dari pihak Abthree
Daycare

Malang,................
Pengasuh Orang Tua / Wali

(................................................) (................................................)

*Coret yang tidak perlu