Anda di halaman 1dari 4

No.

 Dokumen: FRM‐008 
LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA 
PT. XYZ  Tanggal: 02 Juli 2012 
INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 
Rev.: 0 

No.     :    
Tanggal/Date  :    
1.  PENJELASAN/ DETAILS  Tanggal kejadian/Date of Incident:                                        Jam/time: 
Nama Penyelia/Name of Supervisor:      
 
Departemen/Department:  Bagian/Section: 
 
Lokasi kejadian/Location of Incident:  
 
Apakah  Kecelakaan 
Kerusakan Properti/  Hampir 
kejadiannya  Kecelakaan  Ringan/Minor 
Lingkungan  Celaka  Kebakaran 
Did this Incident  Fatality    Berat/Major    Accident         
Property/Environment  Near‐ Fire 
result   Accident (LTI)  (MTC/RWDC 
Damage  miss 
  /FAC) 
Nama korban/Injured Name:   Nama alat yang rusak/Property Damaged:  
   
Bagian tubuh yang luka/Part of Body   Sifat Kerusakan /Nature of Damage:  
Injured:  
 
Perkiraan biaya/Estimate of Cost:  
 
Obyek/peralatan/benda yang membuat  Obyek/peralatan/benda yang rusak atau hilang  
cidera korban  Object/Equipment/Substance Inflicting Damage or Lost   
Object/Equipment/Substance   
Inflicting Injury     
 
Pekerjaan:   Pengalaman:   Apakah kejadian ini juga kecelakaan lingkungan:   Ya                     Tidak 
Occopation  Experience  If it is Environment Incident:                                        YES                    NO 
       Kerusakan lingkungan di darat 
Land Environment Damage 
     Kerusakan lingkungan di perairan 
Water Environment Damage 
 
   2.   APAKAH KEJADIAN INI (TANDAI KOTAK)/ 
Baru sekali                        Sudah pernah terjadi 
       HOW OFTEN (TICK APPROPRIATE BOX)               First time                           Already Happened 
3.  CATATAN KEJADIAN/INCIDENT STATEMENT 
Siapa saja yang terlibat? Apa yang terjadi, apa yang salah, apa akibatnya? Di mana terjadinya? Kapan terjadinya?  
Who was involved? What was happening, what went wrong, what were the consequences? Where did it happen? When did it 
happen? 
 
Saksi mata/Witnesses     1. ………..…….          2……….…….….…..        3…….…..…………. 
 
Hasil wawancara dengan saksi mata/The results of interviews with witnesses: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Page 1 of 4 
No. Dokumen: FRM‐008 
LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA 
PT. XYZ  Tanggal: 02 Juli 2012 
INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 
Rev.: 0 

4. KEJADIAN INI TELAH DILAPORKAN KE/THIS INCIDENT HAVE BEEN REPORTED TO: 
 
  Manajer terkait/Related Manager                                                Tanggal/Date:                             Jam/Time: 
 
  QHSE MR & Sekretaris P2K3                                                             Tanggal/Date:                             Jam/Time: 
 
  Related Director                                                                                  Tanggal/Date:                             Jam/Time:  
 
  Prseident Director                                                                               Tanggal/Date:                             Jam/Time:  
 
5.  TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN/ACTION TAKEN: 
 

6.  ANALIS PENYEBAB DASAR/ROOT CAUSE ANALYSIS: 
 
Gunakan metode 5 Why untuk mengetahui penyebab dasar  
Use 5 Whys method to find root cause  
 
1. Why?                               2. Why?  3. Why?                          4. Why?                      5. Why?
         
         
         
         
         
         
         
     
     
     
     
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Page 2 of 4 
No. Dokumen: FRM‐008 
LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA 
PT. XYZ  Tanggal: 02 Juli 2012 
INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 
Rev.: 0 

7.  CAUSE CHECK LIST  (“Tick” kotak yang relevan)/CAUSE CHECK LIST  (“Tick” all relevant boxes)
Tindakan Tidak Aman/Substandard Actions Kondisi Tidak Aman/Substandard Conditions
Mengoperasikan mesin tanpa kewenangan  Pembatas yang tidak memadai
    1  Operating equipment without authority    1  Inadequate guard or barriers 
   

 
     

Kegagalan untuk memperingatkan APD yang tidak memadai
    2  Failure to warn    2  Inadequate or improper protective equip. 
   

 
     

    Kegagalan untuk mengamankan/menghilangkan bahaya  3                  Material/peralatan/equipment yang tidak layak 
3  Failure to secure/remove/prevent hazard    Defective tools, equipment or materials 
   

 
     

Beroperasi pada kecepatan yang tidak tepat  Area terbatas
    4  Operating at improper speed    4  Congestion or restricted area 
   

 
     

Membuat alat pengaman rusak Peringatan dini yang tidak memadai
    5  Making safety devices inoperable    5  Inadequate warning system 
   

 
     

Merubah alat pengaman  Bahaya kebakaran dan ledakan
    6  Removing safety devices    6  Fire and explosion hazards 
   

 
     

Penggunaan alat yang rusak  Housekeeping yang buruk
    7  Using defective equipment    7  Poor housekeeping 
   

 
     

Penggunaan peralatan yang tidak tepat  Kondisi‐kondisi bahaya lingkungan


    8  Using equipment improperly    8  Hazardous environmental conditions 
   

 
     

Kegagalan menggunakan APD  Terpapar kebisingan
    9  Failing to use personal protective equip    9  Noise exposure 
   

 
     

Muatan yang tidak layak  Terpapar suhu yang terlalu rendah/tinggi
    10  Improper loading    10  High or low temperature exposure 
   

 
     

Penempatan tidak layak  Pencahayaan yang kurang atau berlebih


    11  Improper placement    11  Inadequate or excess illumination 
   

 
     

Pengangkatan yang tidak layak Ventilasi yang buruk
    12  Improper lifting    12  Inadequate ventilation 
   

 
     

Posisi yang tidak tepat  Lainnya...........................................(sebutkan)
    13  Improper position for task    13  Other..............................................(specify) 
   

 
       

Perbaikan alat dalam operasi 
    14  Servicing equipment in operation       
   

 
       

Bercanda 
    15  Horseplay       
   

 
       

Lainnya…………………….(sebutkan)
    16  Other…………………….(specify)       
 

       
   Penyebab‐Penyebab Dasar (“Tick”  kotak yang relevan)/Basic Causes (“Tick”  all relevant boxes)   
   Faktor Personal/Personal factor               Faktor Pekerjaan/Job Factor 
Kemampuan yang tidak memadai   1  Penyeliaan yang kurang memadai    5  Peralatan yang kurang memadai 
    1  Inadequate capability  Inadequate Supervision  Inadequate tools and equip 
     

       

2  Kurangnya pengetahuan    2  Engineering yang kurang memadai   6  Prosedur yang kurang memadai 


    Lack of knowledge  Inadequate engineering  Inadequate work standards 
     

           
3  Kurangnya skil    3  Pembelian yang kurang memadai   7  Keausan
    Lack of skill  Inadequate purchasing  Wear and tear 
     

       

4  Stress    4  Perawatan yang kurang memadai   8  Pelecehan atau penyalah gunaan 


    Stress  Inadequate maintenance  Abuse or misuse 
     

       
5  Motivas yang tidak baik          9  Lainnya...................(sebutkan) 
    Improper motivation  Other...................(specify) 
     

           
6  Lainnya.........(sebutkan)           
    Other..............(specify)   
  Jenis Kontak/ Type Of Contact 
1  Menabrak    4  Tertangkap   7  Jatuh di ketinggian yang sama          10  Lainnya.......(sebutkan)
    Struck against  Caught on  Fall on same level            Other............(specify)
   

         
2  Ditabrak    5  Terperosok   8  Jatuh dari ketinggian yang berbeda 
    Strucked by  Caught between/under  Fall to below 
   

             
3  Terperangkap dalam    6  Terpelesset   9  Kelelahan/Overstress
    Caught in  Slip  Overexertion/Overstress 
 
 
 
 

   Kontak Dengan/Contact With 
    1  Listrik    3  Kimia   5  Kebisingan 7  Lainnya.......(sebutkan)
Electricity  Chemical  Noise    Other............(specify)
 

           

    2  Panas/dingin    4  Gas atau Hydrocarbon   6  Racun atau  bahan berbahaya 


Heat/Cold  Gas or Hydrocarbon  Toxic or noxious substance 

Page 3 of 4 
No. Dokumen: FRM‐008 
LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA 
PT. XYZ  Tanggal: 02 Juli 2012 
INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION 
Rev.: 0 

8.    TINDAKAN KOREKTIF/CORRECTIVE ACTION 
  Tindakan‐tindakan Korektif  Penanggung Jawab  Tanggal Penyelesaian 
Corrective Action  PIC  Date to Complete 
       
       
       
       
       
 
9.  PENJELASAN INVESTIGATOR (KETUA TEAM)/COMMENT BY INVESTIGATOR (TEAM LEADER):  
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
 Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 
 
 
10. KOMENTAR QHSE MR & SEKRETARIS P2K3/COMMENT BY QHSE MR & SEKRETARIS P2K3: 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 
 
 
11. KOMENTAR MANAGER TERKAIT/ORDERED BY RELATED MANAGER: 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 
 
 
12. PERINTAH DIRECTOR TERKAIT/ORDERED BY RELATED DIRECTOR: 
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 
 
 
13. PERINTAH DIREKTUR/ORDERED BY PRESIDENT DIRECTOR:  
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
Nama/Name:  _________________________________ Tanda tangan/Sign:  ____________________ Tanggal/Date:    /   / 
 
 
                 

Page 4 of 4 

Anda mungkin juga menyukai