FRM-008 Laporan Dan Penyelidikan Insiden Kerja Rev0

No.
Dokumen: FRM‐008
LAPORAN DAN PENYELIDIKAN INSIDEN KERJA
PT. XYZ Tanggal: 02 Juli 2012
INCIDENT’S REPORTING AND INVESTIGATION
Rev.: 0
No. :
Tanggal/Date :
1. PENJELASAN/ DETAILS Tanggal kejadian/Date of Incident: Jam/time:
Nama Penyelia/Name of Supervisor:

Departemen/Department: Bagian/Section:

Lokasi kejadian/Location of Incident:

Apakah Kecelakaan
Kerusakan Properti/ Hampir
kejadiannya Kecelakaan Ringan/Minor
Lingkungan Celaka Kebakaran
Did this Incident Fatality Berat/Major Accident
Property/Environment Near‐ Fire
result Accident (LTI) (MTC/RWDC
Damage miss
/FAC)
Nama korban/Injured Name: Nama alat yang rusak/Property Damaged:

Bagian tubuh yang luka/Part of Body Sifat Kerusakan /Nature of Damage:
Injured:

Perkiraan biaya/Estimate of Cost:

Obyek/peralatan/benda yang membuat Obyek/peralatan/benda yang rusak atau hilang
cidera korban Object/Equipment/Substance Inflicting Damage or Lost
Object/Equipment/Substance
Inflicting Injury

Pekerjaan: Pengalaman: Apakah kejadian ini juga kecelakaan lingkungan: Ya Tidak
Occopation Experience If it is Environment Incident: YES NO
Kerusakan lingkungan di darat
Land Environment Damage
Kerusakan lingkungan di perairan
Water Environment Damage

2. APAKAH KEJADIAN INI (TANDAI KOTAK)/
Baru sekali Sudah pernah terjadi
HOW OFTEN (TICK APPROPRIATE BOX) First time Already Happened
3. CATATAN KEJADIAN/INCIDENT STATEMENT
Siapa saja yang terlibat? Apa yang terjadi, apa yang salah, apa akibatnya? Di mana terjadinya? Kapan terjadinya?
Who was involved? What was happening, what went wrong, what were the consequences? Where did it happen? When did it
happen?

Saksi mata/Witnesses 1. ………..……. 2……….…….….….. 3…….…..………….

Hasil wawancara dengan saksi mata/The results of interviews with witnesses:

Page 1 of 4
No. Dokumen: FRM‐008
Rev.: 0
4. KEJADIAN INI TELAH DILAPORKAN KE/THIS INCIDENT HAVE BEEN REPORTED TO:

Manajer terkait/Related Manager Tanggal/Date: Jam/Time:

QHSE MR & Sekretaris P2K3 Tanggal/Date: Jam/Time:

Related Director Tanggal/Date: Jam/Time:

Prseident Director Tanggal/Date: Jam/Time:

5. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN/ACTION TAKEN:

6. ANALIS PENYEBAB DASAR/ROOT CAUSE ANALYSIS:

Gunakan metode 5 Why untuk mengetahui penyebab dasar
Use 5 Whys method to find root cause

1. Why? 2. Why? 3. Why? 4. Why? 5. Why?

Page 2 of 4
Rev.: 0
7. CAUSE CHECK LIST (“Tick” kotak yang relevan)/CAUSE CHECK LIST (“Tick” all relevant boxes)
Tindakan Tidak Aman/Substandard Actions Kondisi Tidak Aman/Substandard Conditions
Mengoperasikan mesin tanpa kewenangan Pembatas yang tidak memadai
1 Operating equipment without authority 1 Inadequate guard or barriers

Kegagalan untuk memperingatkan APD yang tidak memadai
2 Failure to warn 2 Inadequate or improper protective equip.

Kegagalan untuk mengamankan/menghilangkan bahaya 3 Material/peralatan/equipment yang tidak layak
3 Failure to secure/remove/prevent hazard Defective tools, equipment or materials

Beroperasi pada kecepatan yang tidak tepat Area terbatas
4 Operating at improper speed 4 Congestion or restricted area

Membuat alat pengaman rusak Peringatan dini yang tidak memadai
5 Making safety devices inoperable 5 Inadequate warning system

Merubah alat pengaman Bahaya kebakaran dan ledakan
6 Removing safety devices 6 Fire and explosion hazards

Penggunaan alat yang rusak Housekeeping yang buruk
7 Using defective equipment 7 Poor housekeeping

Penggunaan peralatan yang tidak tepat Kondisi‐kondisi bahaya lingkungan

8 Using equipment improperly 8 Hazardous environmental conditions

Kegagalan menggunakan APD Terpapar kebisingan
9 Failing to use personal protective equip 9 Noise exposure

Muatan yang tidak layak Terpapar suhu yang terlalu rendah/tinggi
10 Improper loading 10 High or low temperature exposure

Penempatan tidak layak Pencahayaan yang kurang atau berlebih

11 Improper placement 11 Inadequate or excess illumination

Pengangkatan yang tidak layak Ventilasi yang buruk
12 Improper lifting 12 Inadequate ventilation

Posisi yang tidak tepat Lainnya...........................................(sebutkan)
13 Improper position for task 13 Other..............................................(specify)

Perbaikan alat dalam operasi
14 Servicing equipment in operation

Bercanda
15 Horseplay

Lainnya…………………….(sebutkan)
16 Other…………………….(specify)

Penyebab‐Penyebab Dasar (“Tick” kotak yang relevan)/Basic Causes (“Tick” all relevant boxes)
Faktor Personal/Personal factor Faktor Pekerjaan/Job Factor
Kemampuan yang tidak memadai 1 Penyeliaan yang kurang memadai 5 Peralatan yang kurang memadai
1 Inadequate capability Inadequate Supervision Inadequate tools and equip

2 Kurangnya pengetahuan 2 Engineering yang kurang memadai 6 Prosedur yang kurang memadai

Lack of knowledge Inadequate engineering Inadequate work standards

3 Kurangnya skil 3 Pembelian yang kurang memadai 7 Keausan
Lack of skill Inadequate purchasing Wear and tear

4 Stress 4 Perawatan yang kurang memadai 8 Pelecehan atau penyalah gunaan

Stress Inadequate maintenance Abuse or misuse

5 Motivas yang tidak baik 9 Lainnya...................(sebutkan)
Improper motivation Other...................(specify)

6 Lainnya.........(sebutkan)
Other..............(specify)
Jenis Kontak/ Type Of Contact
1 Menabrak 4 Tertangkap 7 Jatuh di ketinggian yang sama 10 Lainnya.......(sebutkan)
Struck against Caught on Fall on same level Other............(specify)

2 Ditabrak 5 Terperosok 8 Jatuh dari ketinggian yang berbeda
Strucked by Caught between/under Fall to below

3 Terperangkap dalam 6 Terpelesset 9 Kelelahan/Overstress
Caught in Slip Overexertion/Overstress

Kontak Dengan/Contact With
1 Listrik 3 Kimia 5 Kebisingan 7 Lainnya.......(sebutkan)
Electricity Chemical Noise Other............(specify)

2 Panas/dingin 4 Gas atau Hydrocarbon 6 Racun atau bahan berbahaya

Heat/Cold Gas or Hydrocarbon Toxic or noxious substance
Page 3 of 4
Rev.: 0
8. TINDAKAN KOREKTIF/CORRECTIVE ACTION
Tindakan‐tindakan Korektif Penanggung Jawab Tanggal Penyelesaian
Corrective Action PIC Date to Complete

9. PENJELASAN INVESTIGATOR (KETUA TEAM)/COMMENT BY INVESTIGATOR (TEAM LEADER):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Nama/Name: _________________________________ Tanda tangan/Sign: ____________________ Tanggal/Date: / /

10. KOMENTAR QHSE MR & SEKRETARIS P2K3/COMMENT BY QHSE MR & SEKRETARIS P2K3:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. KOMENTAR MANAGER TERKAIT/ORDERED BY RELATED MANAGER:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

12. PERINTAH DIRECTOR TERKAIT/ORDERED BY RELATED DIRECTOR:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

13. PERINTAH DIREKTUR/ORDERED BY PRESIDENT DIRECTOR:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Page 4 of 4

FRM-008 Laporan Dan Penyelidikan Insiden Kerja Rev0

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FRM-008 Laporan Dan Penyelidikan Insiden Kerja Rev0

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Penggunaan peralatan yang tidak tepat Kondisi‐kondisi bahaya lingkungan

Penempatan tidak layak Pencahayaan yang kurang atau berlebih

2 Kurangnya pengetahuan 2 Engineering yang kurang memadai 6 Prosedur yang kurang memadai

4 Stress 4 Perawatan yang kurang memadai 8 Pelecehan atau penyalah gunaan

2 Panas/dingin 4 Gas atau Hydrocarbon 6 Racun atau bahan berbahaya

Anda mungkin juga menyukai