SURAT PERNYATAAN KELUARGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............
Umur : ...........
Alamat : Kelurahan ............
Status Keluarga : Anak/Cucu Bapak ..........

2. Nama : ...............
Umur : ............
Alamat : Kelurahan ............
Status Keluarga : Anak/Cucu Bapak ................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar bahwa Tanah yang terletak di samping bagian bawah
SDN .............. adalah Lahan Tanah milik keluarga Kakek/Nenek .......... yang
oleh Keluarga Besar ............ telah menyepakati untuk diwariskan dan menjadi
hak milik Bapak .................
2. Berdasarkan penjelasan pada angka 1 (satu) tersebut di atas, maka kami
Keluarga Besar ............... lainnya menyatakan bahwa kami tidak memiliki hak
atas tanah tersebut dan sepenuhnya menjadi hak Bapak ........................
yang selanjutnya menjadi kuasa penuh oleh keturunan Bapak .................
yang diwakilkan oleh Ibu .....................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

................, ................ 2021