PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754 – 2371985, Fax. 0754 – 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Umur : …………………………………………………………………………………………………. L/ P
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas – jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai tindakan Rujukan
dengan ini kami bersedia untuk dilakukan Rujukan ke ………………………………………….. Terhadap :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………. L / P

Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik- baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini
dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Rumbai, ................................

Saksi - saksi
Petugas I Yang Membuat Persetujuan

Petugas II

._____________________