PERNYATAAN IZIN STERILISASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Tempat/ tgl lahir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkeberatan dilakukan tindakan sterilisasi atas
diri saya, dengan maksud agar tidak hamil lagi, sesuai program Keluarga Berencana.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar.

000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000
0000000000000000000000000000000000.
PALEMBANG, ………………

Saya yang menyatakan

( )

Menyetujui untuk tindakan MOW

Suami dari yang bersangkutan :
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
Tanda tangan :………………………………………………