PENGURUS DAERAH ESPORT

KOTAWARINGIN TIMUR ESPORT

FEDERATION OF INDONESIA
Alamat Sekretariat: Jl. Kenan Sandan No,102 Sampit 74322Hp. 0813 2748 4030

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TURNAMEN PIALA

BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR JILID 1 2021

saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Ketua/squad :

Nama Tim / Squad LJP ESC

Nama Ketua / Leader Galih Prasetya Aji

Alamat Jl. Wengga Jaya Agung no 509b

Cabang Game Mobile Legend

No Hp/WA 0853-8838-3480

Dengan ini bersedia menjadi peserta Turnamen Piala Bupati Kotawaringin Timur jilid 1 2021
dan mentaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.

Dan melampirkan daftar nama anggota tim beserta Identitasnya :

NO NAMA USER JABATAN Nick In game No hp/WA

1 Galih Prasetya Aji Ketua Dαα クィーン 0853-8838-3480

2 Billy Andriansyah Anggota Bell. 0895-3843-20513

3 Nur Ai’syah Amelia Anggota FlutterShy♤ 0813-3279-0241

4 Fajri Al Fauzi Anggota S5 WAJIB TANK!!! 0812-5715-5496

5 Reza Pratama Putra Anggota Masquerade♤ 0852-4967-9410

6 Dedi Maulana Cadangan DedD. 0898-8259-136

Sampit, November 2021

Peserta

(___________________________)