wm oe KUESIUNEN AUTUrS! venonL, “Weg oe WN UNTUKKEMATIAN ANAK UMUR 29 HARI |- 14 TAHUN, 10/NOMOR REFERENSI KONTROL. DOC Ties TT KUNIONGAN WAWANCARA, Td KETERANGAW KUNIUNGAN KONIONGANAKHIR | 1. TANGGAL, ‘ 2. NAMA PEWAWANCARA 23. HASIL KUNJUNGAN™ ENCANA KUNJUNGAN BERIKUTNYA 4, TANGGAL sy waxtu TANGGAL ] BULAN TAHUN HASIL KUNJUNGAN JUMLAH KUNIUNGAN HASILKUNJUNGAN + 2 uengkap 4. tmtotak a 2. RY Tine aga 1 banat 6. Nesponden ti ‘Tidak lengkap iah daa ene na ke 1 KETERANGEN PENGAWAS/EOITOR PENGAWAS/LUITOR 1 tontuK oO NAMA 1 Li 1 TANGGAL KODE PENGENTRI 3 ORL UIMOGR! PROVINS! KABUPATEN KECAMATAN KELURAHAN/OESA NOMOR KASUS KEMATIAN NAMA ALMARHUM/AH NAMA KEPALA RUMAH TANGGA NAMA RESPONDEN 9. STATUS KEPENDUOUKAN ALMARHUM/AH 1) Penduduk 2. Bukan Penduduk 10, ALAMAT LENGKAP ALMARHUM/AH -RT/RW/KELURAMAN/DESA .. NO. FELEPON / 4P INEORMED CONSENT ‘elamat pagi/siang/sore/maln, Nama saya dan says beri 2 ‘ematian dl caer ni, Kame eenang skal pails Bagak/bu dapat shut herpartisipasi dalam smenyebabkan kematianInformasi apapun yang Bapak/ibuherkan akan kamiimpan dan ciao lmarhum/a. {ida akan Kari bee tahu kepada siapapun,Partisipasi untuk Kea bereedia menjawab sebagian aertanyaan atau tidak: bersadia menjawab somuanya. Bpakibu dpa Kami berharbp Bapai/Ibu dapat et berpartsipas dalam Keatan ini, Karena hal akan membant Jrawancara ini? Bolehkah saya memulal wawscar3 ini thausnya dl dae ahi. Sharing. psa Bapa/bu ingin Dertanya meng than an dar stoping? — ‘Tame Tangan Resportlen rabremnnat rt ‘Nama Responden ) AESPONDEN SETUIU DIWAWANCARAL 3. SeTUNU oIWAWANCARAL Kami sedang mengumpuikan data tentang penvebsb fata in. Kami akan bertanya mengena! keadaan yang Jn. Kenttas Bapat/bu (esponden) maupun ink adalah sukarela dan Sapal/ibu dapat memih untuk /menghentikan wawancarakapan s3jatanpa ade Konsekvensi. pemerintah untuk meningkathan pelayanan kesehatan nda Tangan Saks a Saks: 2. MENOLAK OIWAWANCARA _-> het KinPERTANYAAN “FATEGORI KODE TANIUT KE 72. KETERANGAN RESPONDEN 201 | Catatan waktu awa) wawancora sam i 202. | Nama Responden re 203 | Umur Responder. UMUR DALAM TAH! 204 | Jenis Kelamin Responden LARLLART PEREMPUAN ____| "cab pendidikan terakhir Bapak/Ibu/Sde/i? TIDAK SEKOLAH __| “ e . or Af t TioaK Tamar so _| Tamat sO Tamar sure | TAMATSLTA TAMAT Pr 206 | Apakah hubungan Bapek/Tbu/Sdr/ dengan Anak aya o (almahum/ah)? ad Bu all {2 suamansta 3 savoana 4 Hunungan van a (sebuthan) i TIDAK ADA HUBLNEAN 8 207 | Apakah 2apak/bu/Srtinggl dengan Anak ‘A i] 1 [Almarhsm/ah) patia saat menjelang kematiannya? TIDAK Pal 3. KETERANGAN ANAK (ALMARHUM/AH) DAN TANGGAL/TEMPAT KEMATIAN 301 | Sapa nama anak ao /oh? f aI ee oa leni ke inna? = wow | fie & I at enemene 2 303. |” Kapan Anak (Almathurn/ah) lahir? TANSGAL KODE98 — > JIKA TANGGAL DAN BULAN TIDAK DIKETAHU! ‘BULAN, 1 KODE 9998 > JIKATAHUN TIDAK DIKETAHU! TAHUN . * 304 | Berapa umur Anak (almarhum/ah saat meninggal? UMURDAIAMBUIAN = JIKA Anak UMUR € § TAHUN, TULIS DALAM BULAN UMUR DALAM TAHUN __ 2 fealess] 305 | Astah Anak Aiba bbws? ae ros Toe | poakah Ponda rng Anak Abarirah? Tonxsevoun | a : eae TAMAT SO a igen * TAT SO - TIDAKTAHU ___| nee 2sae 307 | status perkawinan Anak (Almarturn/ah)? {WLLUM MIENIKAR feta cerariour __| ceRAI MATL OUP BER SAR Tioak TAKU 308 | Ko van Anak (Almarhum/ah) meningsal? TANGcAL Cc: ""<00¢98 > JIKATANGGAL DAN BULA TIDAK LIKED ANU HULAN : ODE 9998. sa TAMUN TIDAK OIE AHL TAKIN Loi 309 | bimana Anak (Almathum/ah) meninezal? wmianean | EY ASIUTAS KESEHATAN LAINNA 2 kuMant 3 anya - vwactany | 8 ‘4. PENIELASAN RESPONDEN TENTANG PENYAKIT/KEJADIAN YANG MENYEBABKAN KEMATIAN 401 | Dapatkah Bapak/ibu/“ér mencertakan tentang rwayat penyakt/k} (Almarh am/ah) meninggal?. is Be ah a al: I : = 402 | Penyétab kemdtian berdasarkan responden Z 5. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS ANAK (ALMARHUM/AH) SEBELUMNYA Saya ing n menanyakan tentang kea kejadian cedera atau kecelakaan yan; ‘mengharap kesabaran anda untuk m kejelasan tanda dan gejala yang pern. sakitnye Beberapa pertanyaan mung tidak berhubungan langsung dengan penyebab kematian Almarhum/ah, Kami Mohon katakan ja Almarhum/ah mongalami penvakit seperti borikut 3 Penyakit yang pernah diderita Almarhuny/ah sebelum saat meninggalnya, 1s pernah dialami, dan tanda dan gejala yang dialami oleh Almarhum/ah saat }enjawab pertanyaan, Jawaban anda akan mefnbantu kant untuk rcendapatkan ah dalam! oleh Almarhum/ah saat sakitaya, = 01] Apatah Anak (A'njrhum/ah) mendovta pony ieee jantung? ' oak 2 ata | E 502] Aonkah Anak Amiehum/ah) mendes koncing manis/d aberes? | DAK _ 1 nonx TAMU 50, |” apatah tna (Almiehum/ah) mendicessima? vA . i : oA b : THoAK TAMU 8 04 | Apakah Anak Ainpihum/h) menderita aa = a esieptilyan? TWoaK Tak tan 3[S05 | ar kah anak inimarhomyan) ender ” sna. utiarang (0? honk THonK TAMU on | Apakah Anak Atnarbun/ah) monet Kantor A ax, Tiong TAMU 507 | Sebutkan jens daa igkaskanker? sens : é _ Loxast 508 | Apakah Anak (Amarhupy/ah) menderta ila! 1 tuberkulbtis? Two | S THOAKTAHU Y 509 Apakah Anak (Almarnum/ah) menderita HIV/AIDS? YA 1 THOAK 24 OAK TAKU 3 10 | Apakah Anak (amathum/ah) menderita atau in a idiagncsis penyakitlain saat dia meninggal? ‘Tak a: on TIDAK TAHU + 601 11 | Sebuthan jens diagnosis penyatit annyaterebu? NAMA PENVAKIT © RIWAYAT CEDERA 601 | Apakah Anak (Almathum/sh) mengalami YA. 1 ccedera yang menyebabkan kematiannya? THOAK , " TIOAK TAMU : ik 602 | Jeniscedera apa ying menyebabkan Anak FCELARAAN LAL LiNTAS a1 {Aimarhunt/ah] mening? satu 2 Tenoceam | 03 ERACUNAN KEBAKARAN _ EKERASAN a oe LaINNya i‘ , : ; ! Tak TaHU 603 Apakah cedera tersebut dilakukan oleh a orang lan dengan sengsia? fare al A wax Tan ® 604 | Apakah menurut anda Anak (Almarhur/ah) A a 1 bunuh ci? TioaK 2 ToaK TaN 8 605 | 3a! thAnak (Almarhum/ah) digigt benatang/ Ya Re oe ae a: z seranguasehingga mevioggal? oak (it. se oak TaHU os‘Sebutkanjonis binatang/serangga tersebut! ANIING ULAR SERANGGA LAINNYA wonctanu | 8 7._GEIALA DAN TANDA VANS DITEMUKAN PADA PERIODE TERAKMIR SAKITNYA BAI 701 | Apakah pada saai lair ukuran Bay (Slmarhum/a) a lebih kecil dari normal? pax one tan 702 | Apakah Bayi (Almvtunn, vane oa ‘ToAK TAMU 703 | Pada usia kehamilna berapakah (bulan/minggu) Mincctt Bayi (arnarmumyan) aie oe Rar » EN GAMBARKAN UNUR KEHAMILAN THOAK TAM o8 704 | Apakah Bayi (Almarium/ah} umbuh dengan normal? ae TOAK THOAK TAH, 70S | Apakah ubun-ubue Bayi (Almarhum/ah) menonivl? a vnaK TARU 706 | Berapa lama thai} sebcium meninggs! Bayi ae | eel {Almarhum/ah) mengalami ubun-ubun menonjol ee [Sea eee eR TionkTanu __| o8 5: KEADAAN IBU DAN GEJALA YANG DITEMUXAN PADA PERIODE TERAKHIR SARITNYA ANAK [AUMARHUMTAR) 801 BSagaimana keadaan kesehatan Ibu sekarang? Sena soot | 2 MENINGGAL 3 { tioaxtanu __| 822 | Berapa tama (haf lan) Anak (Almasium/ah) aR ‘menderitasakt etelom meninggal? sr TioaK TAHU 803. | Apatah Anak (Aimahun/ah] menglan demam? a & ' oak | ; F TIDAKTAHY = 804 | Berapa lama (hari/bulan) Anak (Almachum/ah) Ha imengalam demam? tia, Toa TAH a8mae sTEGORI KODE 805 Apakah demamnya tinggi? oo oak eee ee ‘TOAK TAHU ___| ae 106 | _Apakah demamnya terus menerus atau hilong, TeRUS-MENERUS __| 1 timbul? muaneriwe, | TiOAK TAMU 8 > eet aoe i |, |, engi sews daa? TIDAK eee ee yt OAKTON! |e Ng 808 | Apakah Anak (Almarhum/ah) mengalami batuk? Ya ia Sa I TIDAK — 2+ at 2 THDAK TARU + a2 809 Berapa lama (hari) Anak (Almarhum/ah) mengatami HARI | eee eer) any iN 2 aR TAN 598 810 | Apakah batubnya garah? = = ay wag = hn ta Be 8 811 | Apatan anak mje ah) muna eta te uae howe any 812 | Apakah Anak (Almarhur/ah) pernah nengalami vA alos cena? aK cats . i. tak TAH. iy sis 813 Berapa lama (hari) Anake{Almarhum/ah) mengaami HARE ___ nafs cept? aorta 814 | Apakah anak (Almarhum/ah) permah mengaar rn ‘sul bernafas? TIOAK TWDAK TARU 815 | Berapa lama (hari) Anak (Almarhunv/an meng want sult bernaas? ae = 816 | Apatah ott dining dds bagi hows Anak eee ares 1 (Almarhum/ah) teri ke dalam kev bernatas? Work 2 ery TWOAK TAMU aor 817, | _Berapa lama (hari) Axak (Almarhum/ah} mengalami ie toot: nding dada bagian bawah vertarik Ke dalam ttika bernaas? noagrany __|______ 9 8 818 ‘Apakah nafas Anak (Almarhum/ah) berbunyi - pt mengorok/mendengkar/mengl? work 2 *TIRUKAN SUaRANYA THDAK TAKU 8 4 T —ttae YERIANYAAN KATEGORI KODE LANIUT KE “s19 “hpakah saat bernatas, ‘cuping hidung Anak a a | (Almarhum/ah) terinat kembang kempis? Tipe Peer neg TiOAKTAHU _ | sitiiieeeeeenatys 0, | Eigse is ib ewan peel ae a a ¥ = Tose cles Pees aes 22 | Semerama ann maton neasons | wan | doe? moa va. | locke opal arn aaa RS a ap) Desar dato sate? upantanuy | 98 =) [eae mo a AK RR aT Gh 824 | Apakah Anak (Almarhum/ah) pernah mengalami va ? =r — Page| See 255 Berape iri} Anak (Aimarhi i HART on el alam sehari TIDAR TAHU 127 | ‘aetna all en sagoe a pee oa Ss Tene rs ial igeet iat pony aa aon | renga epi? =. . TwoaKtanu __| = 129, | Agata et seni hater ra aera ten feanial fon taneone? Gare ee | Sagueineren Iodiposckinnuend ies Se ome re aba ing atau cencang? = r arabe ring sds tencn ee Simtel ! ToaRtAHU Tears 152 | Apatah sons erie pengurmongsnpewa corona ntpromvan ay trib trl dla urea arse hregan DERTAHAP OMLAMHTUNGAN BULAN bulan? TIDAK TAHU. Siiticimestipieeietitcepenantincini: © 483 | Apetah nak (rbduan/an permah megan a 1 | tidak BA3 (Buang Air Besar) selama satu hari atau TIDAK 2. " is ot 7PERTANYAAN ~farEGomi KODE TANWUT KE Apakah ada benyotan di porut Anak (Almariwini/ ah}? | a TAK TIOAKTAHU 8 +> 836 835 | Berapa lama (har/bulan) ada benjolan di pen aa i ieee , ‘Anak (Almarhum/ahi? - buen 2 qf osemanugesr |S Ss one 1836 | Apakah Anak (Almarhum/ah) mengalami skit eee SE | kepala? DAK 39 TIDAC TARY 839 837 | Berapa tama (har/tulan) Anak (Almarhum/an) nan | ‘mengeluh sakit kepala? oe THOAK TAN 838 | Apakah sat kepalanya berat? | ee ‘ToAKTAKU 839. | Apakah Anak Almarhum/ah) mengalumni kako 2 udu? OAK sis 24 on oak TaN + a1 840 | Berapa tama (hari) Anak (Almarhum/sh] mengatanw Nat ake tugs? We TAU 3 841 | Apakan Anak (Almathun/ah) mengalani penurunan ‘a kesadarar atau tidak memberikan renbsi? TioaK Bele ala TAK TAHU __ fe me 842 | Berapa larna (har) Anak (Almarhum/ah) mengalami ant ie ae { Penurunan kesadaran atau a membertan eats? Tota | irom les ‘843 Apakah proses penurunan kesadaran terjai secora Tiea-Tiga g 1 aE ae, ‘iba-tiba, cepat datam sehari atau perishan dalam CCEPAT DALAM SEnAR) 2 beberapa hari? PERLAHAN DALAM BEBERAPA HARI a TIOAK TaHU 8 844 | Apakch Anak (Almarhum/ah) mengalami kejang? Ya 2 i eS ae, Toak 24> 6 fe THOAK TAMU. B+ a6 ‘845 | Berapa lama (harioulan) Anak (Almarhwm/ah) ar eee [eee aad ‘mengolami kejang? minted 2 " TIOAK TaHU. so 8 845 | Apakah Anak (Aimarhumn/ah) menderita a i ‘kelumpuhan pada tungkai/kaki? TioaK Th ws TIOAK TAU, ——_8 + 19 847 | Berapa lama (hari/bulan) Anak (Almarhvim/ah}, HAR 1CT a ‘mengalami kelumpuhar pada tungkai/taki? ear A POR ag gg ; sais 8PERTANYAAN es fareconrxooe TANIUT KE 1 : | tiba-tiba, dalam sehari atau pertahan dalam Cepat DALAM senda e ‘Apakah kelumpuhan pada kaki tere ta woation | PERLAHAN DALAM BEBERAPA HARI toaKtanu __| 8 849, | Apakah ada peruazhan jumiah air soni yang, va (aaa RE dlikeluarkan Anak (Almarhum/ah) dalum sehari? TIOAK. ees) TIDAK TAU et aso 850. | Berapa lema (hari/bulan) perubahan 1 HARI 1 tersebutdlalarn Anak (Almarhum/ai:? See cae * t moaxtanu ._| 998 851 | Berapa banyak jumlah alr seni yang dikeluarkan Tentawy sanvaK. | a ‘Anak (Almarhum/h) dalam sehari? Tentatu seoreir | 2 TIDAK ADA AiR Sn] SAMA SEKAUL ets TIDAKTAHU 8 852, | Selamat yang nempbabhankemotonna, ” 1 2pakah Anak atamhn/ah) mendeta i ae bin merah iar) but? one anu | ses 153 | seraps oma (ar Ak Amaro mengaoms van a pe bine br mera vam) kul? abit aes 354. | olan kas it. sinth mera eae? vi0 1 Muto? buna aT 2 aden? 2 vava Lae 2. tengan dan at? 3. LENGANW DAN ans rae 855. | seperti ap bent btlbinth mer unm) wun camrar | tersebut? RUAM BERISI ea BENING 2 r RUAN BERISI PUS (HANAN!) 3 Twactany | - 8 856 | _Apakah Anak (Almarhum/ah) mengalami ” A mata merah? pax, 3) oak TAN % = - + 857 | _Apakah ad perdarahan keluar dari hing, ee es 1 mmulut atau anus? Tames | 3 oak Tanu | 8 858 | Apakah Anak (Almachum/at) mengalami va ae eee : (i, Penurunar berxt bacon? = TOA PAL eee eat : moaktany | > Ae 859. | Berapa tama (harbula) Anak (Almarbu/ah) wat 1 ‘mengalami penurunan berat badan? ican 2 = SDOACTAN 9. Ee 99a 860 | Apakah Anak (Almarhum/ah) telhatsangat kurus? eee ee ee eee peo ee A el -Tp ~" ifeom RODE TaniUT RE ‘R61 | Apaka ad Wkabe-Gak ott hab ata 18 x rmulut Anak (Alona u/s? Wot cet ae cade os mn tes on 8 ‘862 | Berapa lara (har) Anak !aimarhur/ah) meng (ios é Juka/bereak putin pada ah atau mt? oR TAMU 263. | apakan terdapar pemoengkakan pada bagi lun ae ‘Anak (lmehurn/2h)? soak toartany 8 Le ass ‘861 | Berapa tama (hari/bulan nak (lmao van 1 smengalam pemberakakan ters ae c THOAKTAMU so 8 86s care. na lokasi pembengkakan tersebut? bie oe 2 : 1 Muka? 1 MUKA cee 2. Sendi? 2. Seno Foss 3. Pergelangan Kaki? 1. PERGELANGAN WaKi ct gas 1 4, Seluruh Tubuh? 4 sruRUH TUBU ies | 5 Tempat Lain? % rewwnr vt flues’ i Gasbutkan) aki | Apakah aca benjola nj etal rong ie aay 7 (helenae ther kei, sla paha tt tpn a aay {anak (lararhum/sh)? san TAN 8 ++ as {867 { Berapa lama (harifolgn) anak (Almarhu/ah) HARI 1 imengalam benolenhelenja getah being terebu? an a * 3 _ 4 e. . : TIOAK TAH soe | 1260 | Dimana lotasibenjlan Kelenargetah Bening tersebui? YtT 1. teher? 1 HER 128 2 Ketik? 2 KETIAK if 124 3. Selargkangan? 2. SELANGKANGAy 1268 4. Tempattain? 4. TEMPAT Lain sigacis (sebutkan) 69 Apakah bigin putih mata Anak (AImaehum/ah) va 1 i berubah menjadi kuning? TIDAK ——_ +r TIOAK TAHU ston 1870. | Berape lama (hari/Ouan)bagian putin mata Anak MAR (almarhum/ah menial kung? oe npn tay 871 | Apakah rambut Anak (Almarhur/ah) Wena ee emerah-merahan inu Kekuningan hoa. 24—+ 73 seperti rambut jagung? HDAK FANU a—> 873 1x72 | Berapa lama thar foun) Anak (Almavhur/ah) vat : 1 ; imengalami amb kemerah-merahavs eee = A | | seo ahrine 7 TIDAK TAHO 9 9 8 7 rT ia i 3 heeov] Ty PERTANYAAN iKifecont KODE 1861} Apakab ade lukafbe” | Apakah Anak (Almarhum/ah) kelihatan puc (lemah/kurang darah) atau terihat ucat pada aaa : os telapak tangan,mata atau bantatan kuku? Ss TIDAKTAHU otis os ‘Berapalema (ari) Anak (Almarhum/ah) Hal eee THOAK TAHU. 9.8 = 875 | Apakah mata Anak (Almarhurn/ah) cekung? ” By oak a ont TWOAK TAMU s+ 901 876 | Berapa lama (hari) Anak (Almarhum/ah) mengalami Haat mata cekung? TIOAK TAHU '3. PENGOBATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN PADA E SODE SAKIT TERAKHIR 901 | Apakah Anak (Almarhwn/ah) pernah diimunisasi vA campak? . ‘i TAK a e 4 =_ TwakTaHu ___| 902 "| Apakah Anak (Almarhuni/ah) mendapat pengobat YA ft ‘untuk penyakit terakhirnya sebelum meninggal? Tax 5 a5 TIDAK TAMU 903 | Sebutkan jenis obat (pengobatan) apa zaja yang, Giberikan kepada Anak (Almarhum/ah) untuk enyakit yang menyebabkannya meninggal? ‘SALIN RESEP/CATATAN KUITANSILIKA ADA, 904 | Jenis pengobatan apa saja yang diterima? Rehicrasi oral (minum oralt) dan atau eaRTEATY embertan cairan melalulintus? 1. ORALIT/INFUS GAIRAN Appz) 2. Transfusi darah? 2, TRANSFUSI DARAH gees, 3. Pemberian makanan/obat dengan selang, 2 NT OR Yang dipasang metal hidung (N61)? Abarcicoer at Goen ae 4. Jenis pengobatan lainnya? (robutkan) 905 | Dimana saja Anak (Almarhum/ah) mendapatkan Pengobatan untuk sakit yang menyebabkannya rimh ew ‘meninggrl? as Ww i 1. RUMAH ae 1. Rumah? eB 2, PENGOBATAN TRADISIONAL oa} 2. Pengobatan Travisional? 3. PUSKESMAS aged} 3. Puskesmas? 4. RS PEMERINTAH aura 4. RS Penerintah? 5. KUNIK SWASTA| aaah) 5. Klinik Swasta? + S 6. ASSwasta vag 6. RSSwasta? 7 aaa WARING = 12 7. Apotit, Toko Obt, Warung? om : 8. TEMPAT LAIN! deaps, & Tempat Lain? (Sebuthan) formes nLANJUT KE DE No. PERTANYAAN _AATEGOR! KOI 306 | Sebetum meninggat, berana kal Ana AM FFRIRSA, wen/ah] peenah mendapatkan nelayanan Repent nnactany | cole petugas keschatan? 907/:| Apakah petuas kedehatan me ee penyakit/penyebab kereatiannya? Sa tana TaN 908 | Apa yang dlielaskan oleh petugas kesehatan tentang penyebab kematiannya? 909 | Apakah Anak (Almarbum/ah) menjlani operas! esse | 1 ‘untuk pe ngobatan penyakitnya? ae ae TUAK TaHU A an 910 | Berapa tama (har debelum meningeal operas aa a [ tersebutdilakukan} RR ae 911 | agian tubun mana yane dioperasi? Penut _ aba KEPALA ars E (sebutkan) ¢ ee a esti or TIDAK TAHU a]? 40, DATA YANG TERTULS DARI SURAT RETERANGAN KEMATIAN 101 | Apatah Anak (Airathum/ah)mempunyi Surat KeteranganKemation? vwaK ae was: TAH ++ 1003 1002 | (Gotehtan saya meth atte vemation ererbut?) ee a SAUN TANGGAL, BULAN, AN TANUW KEMATIAN co do : DAR SURAT KETERANGAN KEMATIAN 1008 | “Apakah Anak (Almarhum/am) mem abe Xematan yang dtelinran oleh Kano nas fae ae Kependudukan dan Crtatan Sipil?: as owt fo t+ s101 { 1001 | Bolenkan saya mel ste tematinn or | ae SALIN TANGA, BULAN, DAN TAAL | DIKELUAR ANHYA AKI KEMATIAN? | 11. KETERANGAN PENDUKUNG DARI CATATAN KESEHATAN LAINNYA a ‘ 101 | Apakah aca ketrangan Kesehatan pendkung meer 1 i ‘ ~~ Magia Llp 2 Pict ins R[my mewianraa arecon xooe [are “T102 | SAUINLAN SEMA RETERANGAN METIS YANG MENDUKUNG Ah! GUA PLATANAN] KESEHATAN TERARRR JNA LEB DARI DUA) DAN CATAT TANGIGALKETERAMSSAN MEDI TEREBL (A1A¥INFORMAS| MFNGENAIIBU DAN ANAK) 1103 SURAT IZIN PENGUBLRAN (JKA ADA, SALINLAH PENYEBAB KEMATIAN YANG Tcncal \NTUM DALAM SURAT TERSESUT) 1104 | HASIL PEMERKSAAN visuM/AUTOPS HASIL VISUM TERSEBUT) 2205 $f BUKU KIA/KME(SALINLAH INFORMASIYZNG BERHUBUNGAN DENGAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (ALMARHUM/AH})) 3106 CATATAN WAKTU AKHIR WAWANCARA am meni a i 7RESUME AUTOPS! VERBAL : NAMA DOKTER SATATAN PewawancaRa IIS! SETELAM WAWANCARA SELES10/NOMOR REFERENS! KONTROL I rnyakit datas dimulai dengen kon penyaki Ce PENYEBAB KEMATIAN MENURUT DOKTER PUSKESMAS, SEUNG WAKTU MUL TERADINYA THN 100-10 | PENYAKIT ATAU KONDISI YANG LANGSUNG a : = MENYEBABKAN KEMATIAN * Arebabhaw oleh ‘Yong menyebabian b i " Fea ada, yon nerumbukan saan ae yang mendaat = vera lisebabkan oleh 4 ri 5 = ‘isebabkan oleh ‘PENYAKIT /KONDISI LAIN YANG BERKONTRIBUSt [NAMUN TIDAK SERHUBUNGAN DENGAN 1 2 * Tidok merupakan cara kemotion Gogol Jntung, ioy2t Mar, ttam penvdkt,hecelakoon eis ‘tomplitos! yong menyebabkan kemation NAMA DOKTER TANGGAL DIAGNOSIS TANDA TANG oxrer 1s