SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Wahana Internsip :

Angkatan/ Periode :

Provinsi :

Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI

dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian

dana Pemberangkatan (Tiket Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan

tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari

kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga

proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………….2021

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai minimal 9000

____________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No Telepon :

Wahana Internsip :

Angkatan/ Periode :

Provinsi :

Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI

dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Melalui ini, saya menyatakan bahwa tidak dapat memenuhi toleransi

pemberangkatan yang sesuai dengan tanggal penugasan dan tujuan perjalanan dinas dari

H-1 hingga H+1 yang dikarenakan oleh (keterbatasan jadwal pesawat) dari daerah domisili

saya ke tujuan dinas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………….2021

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai minimal 9000

____________________________