Kepada :

Yth. Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI Siak

di- Siak.

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua ( Ayah / Ibu ) pemohon paspor :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

No. Hp : ……………………………………………………....

Memberikan Izin dan Kuasa Pengurusan Paspor anak saya kepada :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

No. Hp : ……………………………………………………....

Sehubungan dengan keberangkatan anak saya;

Nama : ……………………………………………….........

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………….........

Keberangkatan dalam rangka : .…………………………………….........................

Dengan ketidak hadiran saya dalam pengurusan paspor anak saya di Kantor Imigrasi
Kelas II TPI Siak dengan alasan : ........................................................................................,
Namun dalam hal ini sudah saya setujui untuk selanjutnya diwakilkan kepada wali saya.

Demikian Surat Kuasa Wali dalam pengurusan paspor ini saya buat dengan sebenarnya,
segala sesuatu yang ditimbulkan dalam surat kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

........................, ......…………………….

Orang Tua Pemohon Paspor, Wali Orang Tua,

Materai
Rp 6000,-

(……………………………………) (……………………………………)

Catatan :
1. Membawa Fotocopy KTP & Paspor Wali Orang Tua