Kepada :

Yth. Kepala Kantor Imigrasi Kelas II TPI Siak

di- Siak.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

No. Hp : ……………………………………………………....

Sehubungan dengan keberangkatan ;

Nama : ……………………………………………….........

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………….........

Keberangkatan dalam rangka : .…………………………………….........................

Dengan ketidak hadiran orang tua pemohon paspor sebagaimana nama diatas, saya
bertanggung jawab atas permohon paspor serta saya memiliki hubungan kekeluargaan
dengan pemohon paspor yaitu .................................. Dimana orang tua kandung pemohon
tidak dapat hadir di Kantor Imigrasi Kelas II TPI Siak dalam pembuatan paspor
dikarenakan: .........................................................................................................................,
Namun dalam hal ini sudah saya setujui untuk selanjutnya diwakilkan kepada wali saya.

Demikian Surat Kuasa Wali dalam pengurusan paspor ini saya buat dengan sebenarnya,
segala sesuatu yang ditimbulkan dalam surat kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

........................, ......…………………….

Wali Orang Tua,

Materai
Rp 6000,-

(……………………………………)

Catatan :
1. Membawa Fotocopy : KTP orang tua pemohon, KTP dan Paspor Wali Orang Tua