SURAT PERNYATAAN PENJAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Penjamin) : ........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................

No. KTP : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

No. HP : ........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa keberangkatan ke Luar Negeri atas :

Nama : ........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................

No. KTP : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

No. HP : ........................................................................................

Adalah menjadi tanggung jawab saya atas keberangkatan, keberadaan sampai kepulangannya dari
Luar Negeri adalah tanggung jawab saya dan menjamin tidak untuk bekerja selama berada di Luar
Negeri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengat sebenarnya. Apabila tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

....................... , ................................
Yang Menjamin,*

MATERAI
6000

(.................................................)

LAMPIRAN PENDUKUNG
1.
2.
3.
*ditanda tangani oleh penjamin