Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………...

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………...

NIK : ………………………………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………...

No. Hp : ………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa, pembuatan paspor anak saya, atas :

Nama : ………………………………………………………………...

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………...

Adalah menjadi tanggung jawab saya atas keberangkatan, keberadaan sampai


kepulangan anak saya dari Luar Negeri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Siak,
………………………………
Yang Menyatakan,

Materai
6000,-

(……………………………………)

Anda mungkin juga menyukai