KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH RIAU

KANTOR IMIGRASI KELAS II TPI SIAK
Komplek Perkantoran Tanjung Agung Kec. Mempura Kab. Siak
Telp.(0764) 8001032 Fax (0764) 8001033 Email : kanim2siak@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
(Mengingat Pasal 126 huruf c,d UU No. 6 Tahun 2011)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………..

No. KTP : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya belum / Sudah* pernah memiliki Dokumen Perjalanan Republik Indonesia

dari Kantor Imigrasi.

2. Saya Keluar Negeri untuk keperluan : Wisata, Kunjungan Keluarga, Belajar,

Umroh/Haji, Bisnis, Tugas Pemerintah, Berobat,..................*

3. Saya Keluar Negeri tidak untuk bekerja.

Demikianlah Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila tidak benar,
Saya bersedia dituntut sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Siak , …………………………….
Yang Menyatakan,*

Materai
Rp 6000

(……………………………………)

*coret yang tidak perlu.

*dibubuhi materai Rp. 6000,-