PENGURUS CABANG

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG LAMPUNG UTARA - PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233
NOMOR AHU-0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat : LK 7 RT 002 RW 010 Bukit Kemuning Lampung Utara Pos 34556
email : psht.cablampungutara@gmail.com Telepon : 081379560406; 085269650828;

Nomor : 023/SU/PC-PSHT-091/VIII/2022 8 Agustus 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Surat Ijin
Kepada Yth. :
Bapak/Ibu Kepala ………………………………………….
Di
Tempat

‫ﺒﺴﻡﺍﷲﺍﻟﺭﺤﻤﻥﺍﻟﺭﺤﻴﻡ‬
‫ﺍﻟﺴﻼﻡﻋﻟﻴﻜﻡﻭﺭﺤﻤﺔﺍﷲﻭﺒﺭﻜﺎﺘﺔ‬
Salam Persaudaraan,
Dengan segala hormat, dalam rangka Syuran dan Pengesahan Warga
Baru Tahun 2022 Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Lampung Utara,
kami Pengurus Cabang Persaudaraan Setia Hati Terate Lampung Utara
memohonkan ijin untuk adik kami :

Nama : ……………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Ranting : …………………………………………………..

Hari, Tanggal : Agustus 2022.

Pengesahan Di Ranting : …………………………………………………….

Demikian surat ini disampaikan, atas Kerjasamanya dihaturkan

terima kasih.

‫ﻭﺍﻟﺴﻼﻡﻋﻟﻴﻜﻡﻭﺭﺤﻤﺔﺍﷲﻭﺒﺭﻜﺎﺘﺔ‬
Ketua Cabang Sekretaris

WAGIMIN SUWARNA, S.Pd., MM.

NIW. 90680003 NIW. 960910717
Tembusan :
1. Kangmas Ketua Umum Pusat Madiun (sebagai laporan)
2. Kangmas Ketua Perwapus Provinsi Lampung
3. File