I.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : (Tempat kedudukan) :
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

( ) ( )

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : (Tempat kedudukan) :
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : (Tempat kedudukan) :
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : (Tempat kedudukan) :
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

( ) ( )

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberikan perintah

( )

VI. Catatan lain-lain :

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.