BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

PPD KINTA SELATAN KEJOHANAN BOLA SEPAK MSSD KINTA SELATAN 2017
JALAN KUALA (SERAHKAN KEPADA URUSETIA PENDAFTARAN DI TEMPAT MELAPOR)
DIPANG

Saya / kami (nama ibu/bapa atau penjaga)

Dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak)

No. Kad Pengenalan

dari Sekolah _____________________________________________________________________________

Untuk menyertai aktiviti KEJOHANAN BOLA SEPAK

MSSD KINTA SELATAN 2017

pada 25 & 27 APRIL 2017

bertempat di SK SERI JAYA / SK GUNUNG PANJANG

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/kami dan pihak anak saya/kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh
10 Oktober 1998, para 3 (C).

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh
pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlaku perkara yang tidak diingini dan akan melakukan
tindakan segera bagi pihak ibu/bapa/penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh, tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah, yang diuruskan oleh
pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi.
(P): (R) : (H/P) :

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar;

Nama :
No. KP :
Tarikh :

Diakuikan bahawa no. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
______________________________________________________
Disahkan oleh ;

Nama :
No. KP : Cop :
Tarikh :

Page 1 of 2
Page 2 of 2