Anda di halaman 1dari 2

Jl. Kapten Suwandak No.

148 Lumajang – Jawa Timur


Telp. (0334) 8797699

LEMBAR DISPOSISI
Nomor Agenda/Registrasi: Tingkat Keamanan:
R/P/B

Tanggal Penerimaan: Tanggal Pelaksanaan:

Tanggal Penerimaan surat : ………………………..…………………………………………….


Dari : ……………………………………………………………………..
Ringkasan isi : ...……..……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Lampiran : …..…………………………………………………………………

Disposisi Diteruskan Kepada Paraf

dr. Edi Fuziantoro, Sp.OG


KLINIK UTAMA EDIFUZ KLINIK UTAMA EDIFUZ
Jl. Kapten Suwandak No. 148 Lumajang – Jawa Timur Jl. Kapten Suwandak No. 148 Lumajang – Jawa Timur
Telp. (0334) 8797699 / 082121-300-100 Telp. (0334) 8797699 / 082121-300-100

LEMBAR DISPOSISI LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal : Surat dari : Diterima tanggal :


Tanggal Surat : Nomor Agenda : Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Nomor Surat :

Sifat : Sangat Rahasia / Rahasia / Penting / Biasa Sifat : Sangat Rahasia / Rahasia / Penting / Biasa

Perihal : Perihal :

Diteruskan kepada : Disposisi : Diteruskan kepada : Disposisi :

Tanda Terima : Tanda Terima :

Anda mungkin juga menyukai