PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_surat]

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : [nama]

Tempat/Tanggal lahir : [ttl]
Umur : [usia]
Jenis Kelamin : [sex]
Pekerjaan : [pekerjaan]
Tempat tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

Yang bersangkutan hendak menjual [form_barang]. [form_jenis] tersebut tidak dalam

sengketa dengan pihak lain sehingga dapat dijual kepada pihak kedua yaitu:

Nama : [form_nama]
Nomor Identitas : [form_identitas]
Tempat/Tanggal Lahir : [form_tempatlahir], [form_tanggallahir]
Jenis Kelamin : [form_sex]
Alamat/Tempat Tinggal : [form_alamat]
Pekerjaan : [form_pekerjaan]
Keterangan : [form_keterangan]

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan
BSrE-BSSN. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen
Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah.