SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama Sekolah :
No. Rekening :
Atas Nama :

Untuk selanjutnya disebut :

………………………………………PEMBERI KUASA…………….……………………….
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk KCP
Universitas Mulawarman, Samarinda, untuk selanjutnya disebut :
……………………………………PENERIMA KUASA…………….……………………….
………………………………………....KHUSUS...…………….…………………………….
Mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pendebetan
nomor rekening tersebut di atas terkait Beasiswa PPG Dalam Jabatan Guru Kategori 1 tahun
2022 dan biaya biaya penunjang lainnya atas nama pemberi kuasa sesuai surat permohonan
pendebetan yang diajukan dari pihak FKIP Universitas Mulawarman selaku Pelaksana
Program.

Segala akibat yang timbul atas pemeberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. Dari sega;a
akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari pendebtan rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya berikan dengan hak subtitusi untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Samarinda,…………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
10.000

……………………………. ………………………………