NO KODE FASKES PROV PROVINSI KODE KAB/KOTA KAB/KOTA
(SESUAI SI SDMK) INSI KEPEMILIK AN TIPE FASKES (RS, FASKES NAMA FASKES PUSKESMAS, (PEMKAB/ DINKES, LABKES) PEMKOT/ PEMPROV ) TMT PENUGASAN NAMA LENGKAP (TANGGAL-BULAN-TAHUN) NIK TEMPAT LAHIR (16 ANGKA)