Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Rokan Hilir
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Renti Sulvia Niza
Alamat : Jl. Guru Zainal Cantik No.27 Bangko Kanan,
Kecamatan Bangko Pusako
Tempat, Tanggal Lahir : Bangko Kanan, 28 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 1421100119194938

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk
tempat praktek dengan alamat sebagai berikut:
Alamat : Jl. H. Annas Ma’amun RT 08 RW 04, Kelurahan Bangko Kanan,
Kecamatan Bangko Pusako

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
3. Surat rekomendasi dari Puskesmas Kelurahan Bangko Kanan
4. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir
5. Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir
6. Fotocopy KTP yang masih berlaku
7. Fotocopy NPWP
8. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar
9. Surat Keterangan Sehat

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Bangko Kanan, Agustus 2019

dr. Renti Sulvia Niza