PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Rumah sakit di Indonesia kini harus berbenah dan mengantisipasi era globalisasi dan
pasar bebas yang segera akan berlaku. Selain pemberdayaan organisasi dan sumber daya
manusia, tuntutan peningkatan mutu pelayanan juga merupakan hal penting yang harus
disikapi. Hal lain yang juga menjadi tuntutan masyarakat saat ini adalah layanan kesehatan
yang berorientasi kepada keselamatan pasien. Hal ini sangat penting karena saat ini
ekspektasi masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan yang mereka terima dan
orientasi layanan kesehatan pada keselamatan jiwa mereka sudah sangat tinggi.
Sebagai Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin, Rencana Strategi
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu mengacu kepada Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Musi Banyuasin yang merupakan penjabaran dari
visi, misi dan program Bupati dalam lima tahunan.
Rencana Strategis (Rencana Jangka Panjang Tingkat 5 Tahunan) RSUD Sekayu Tahun
2007-2012 masa berlakunya hingga akhir tahun 2012 yang merupakan instrumen induknya
dalam penyusunan .Rencana kerja kegiatan setiap tahun yang dapat digunakan untuk
mencapai visinya. Pemahaman Rencana Strategis selama 2007-2012 merupakan salah satu
upaya strategi rumah sakit dalam menyatukan impian rumah sakit mewujudkan visi dan
misinya. Dalam tahap pencapaian pelaksanaan setiap tahunnya, RSUD Sekayu mengalami
dinamika seiring terjadinya perubahan lingkungan eksternal dan internal Rumah Sakit.
Pada analisis SWOT yang termuat dalam rencana strategis (Renstra) Rumah Sakit
Umum Daerah Sekayu 2012 – 2017 menjelaskan bahwa pengaruh tuntutan mutu pelayanan
menjadi salah satu ancaman bagi keberhasilan pelaksananaan pelayanan. Faktor kunci
keberhasilan Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya terdapat 2 (dua) faktor yang menjadikan peningkatan mutu sebagai inti
keberhasilan. Faktor tersebut adalah Menerapkan standar pelayanan yang bermutu tinggi
sesuai dengan kaidah ilmu kedokteran klinik dan mengalokasikan sumber daya keuangan
yang berorientasi pada perbaikan mutu pelayanan.
Semua gambaran tersebut di atas menjelaskan bagaimana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menjadi salah satu prioritas yang harus dilaksanakan guna
pencapaian visi misi seperti yang tertuang dalam rencana strategis Rumah Sakit Umum
Daerah Sekayu tahun 2012 – 2017.
1.3 TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
dalam memberikan pelayanan yang bermutu, bermartabat dan berorientasi pada
keselamatan dan kepuasan pasien.
2. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan
petugas yang memberi pelayanan.
2. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara kontinyu.
3. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu pelayanan dan
indikator keselamatan pasien
Standar 100%
Standar 100%
Standar >95 %
Penanggung jawab Kepalainstalasi rawat inap / Kepala instalasi farmasi
Standar 0%
Standar 0%
Standar ≤ 2 hari
Standar ≤1%
Standar ≤ 100 %
Standar ≤ 100 %
Standar ≤ 100 %
6) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
2) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anantesi dan Salah Penempatan
Endotracheal Tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi
anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Standar ≤6%
Standar 100 %
Pengumpulan data
Standar ≤ 1,5 %
Pengumpulan data
Standar ≤ 1,5 %
Pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Pengumpulan data
Standar ≤5%
Pengumpulan data
3. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevalasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen resiko
merupakan prilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera
serta kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen resiko bertujuan untuk
mencegah terjadinya cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan
profesi.Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai pada
ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer terjadinya
cedera.Begitu terjadi cedara, manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya
pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan
timbulnya masalah hukum.
Adapun manfaat manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan:
Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan
Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan sebelum timbulnya
masalah
Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas dan efisiensi
Mempererat hubungan stakeholder
Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
Memperbaiki citra rumah sakit
Proteksi terhadap tuntutan hokum
Lingkup manajemen resiko meliputi:
Etika, kesehatan dan keselamatan pasien
Alokasi sumberdaya
Resikodan pertanggungjawaban publik
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan
Manajemen proyek
Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak
8. Manajemen keuangan
Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan kepada masyarakat yang
memiliki sifat padat modal, padat sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar
rumah sakit mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan yang
berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan kemudahan berupa
fleksibilitas pengelolaan keuangan.
Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran, sehingga biaya operasionalnya pun semakin
berkembang pula. Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada umumnya
membutuhkan biaya operasional yang besar, antara lain untuk obat dan bahan-
bahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak mempunyai keleluasaan untuk meningkatkan
pendapatan, kalaupun dapat meningkatkan pendapatan, maka hasil tersebut tak
dapat dimanfaatkan secara langsung oleh rumah sakit.
Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya keterbatasan dana, sedangkan
dana yang dibutuhkan besar, rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang
betul-betul dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana merencanakan dan
memperoleh dana atau biaya dan kemudian mempergunakan dengan efisien.
Pentingnya manajemen keuangan terletak pada usaha untuk mencegah
meningkatnya pembiayaan dan kebocoran.
Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang "nirlaba/non profit"
harus dikembangkan dengan perencanaan yang sebaik-baiknya untuk menyediakan
pelayanan yang bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal mungkin dan
didapatkan suatu sisa hasil usaha (SHU). Proses perencanaan ini terdiri dari dua
kegiatan pokok, yaitu penyusunan rencana oleh pimpinan dan penyusunan anggaran
oleh pihak yang terkait.
Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan pengelolaan
keuangan.Laporan tersebut meliputi neraca, laporan operasional, laporan arus kas,
catatan atas laporan keuangan.Di ssamping itu, rumah sakit juga diwajibkan
menyusun laporan kinerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ruang lingkup manajemen keuangan meliputi penyusunan anggaran belanja
dan pendapatan (penganggaran/budgeting), akuntansi (accounting), pemeriksaan
keuangan (auditing) dan pengadaan (purchase and supply).Manajemen keuangan
meliputi fungsi-fungsi perencanaan/penganggaran, pengelolaan keuangan (termasuk
pengawasan dan pengendalian), pemeriksaan keuangan/auditing serta sistem
akuntansi untukmenunjang ketiga fungsi tersebut.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negatif terdapat pelayanan yang diberikan kepada pasien.Manajemen
resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan menyusun
prioritas resiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.Manajemen resiko rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, keluarga
pasien, staf dan rumahsakit sendiri.
Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi situasiyang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan dan kerugian secara finansial. Identifikasi tersebut
dapat membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap resiko
tersebut. Adapun instrumen yang digunakan adalah:
Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)
Review rekam medis (penyaringan kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpanan pada praktek dan prosedur
Pengaduan pelanggan
Survey / self-assessment dan lain-lain
Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:
Brainstorming
Mapping out proses dan prosedurperawatan, jalan keliling dan
menanyakankepada petugas tentang identifikasi resiko padasetiap lokasi
Membuatcheck-list resiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu rumah sakit menilai
tentang luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi
BAB II
PENGERTIAN
I. PENGERTIAN
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terstruktur dan
sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakitadalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur
dan jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
5. Indikator area klinis adalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu kegiatan
yang bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi
6. Indikator manajemena dalah indikator yang digunakan untuk menilai keberhasilan
indikator area klinis dari aspek manajerial, logistik dan sumberdaya manusia
7. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk
mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi
pada keselamatan pasien
8. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak diharapkan atau
disengaja yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera pada pasien
9. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cedera serius .
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.
3.1 KEBIJAKAN
Dalam penerapan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
disetiap unit dan komponen yang ada dalam Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu ,
dukungan dari direktur sangatlah penting.Sebagai pucuk pimpinan, direktur memiliki
wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang berhubungan dengan PMKP,
mulai dari perencanaan program, penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi,
monitoring dan pelaporan.
Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu yang
berhubungan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu mendukung dan berpartisipasi dalam
proses perencananaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan mekanisme pengawasan
dengan cara sensus harian dan laporan indikator PMKP setiap bulan
2. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan sistem baru berupa standarisasi alur
proses asuhan klinis atau clinical care pathways. Alur asuhan klinis ini adalah upaya
untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan
menggunakan sumberdaya yang tersedia.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu penetapan indikator area prioritas yang meliputi:
1) Indikator area klinis
a) Pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
ekspetisi hasil pemeriksaan
Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
b) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Ketepatan waktu pemberian antibiotika
Kejadian nyaris cedera kerena pemberian obat
Pencegahan adverse drug even
c) Prosedur bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Kejadian kematian di meja operasi
Tidak ada kejadian operasi salah orang
Tidak ada kejadian operasi salah sisi
Tidak ada kejadian bendah asing tertinggal dalam tubuh pasien
d) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tidak ada kesalahan pemberian obat
e) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilens dan pelaporan
Kejadian infeksi pasca operasi
Angka kejadian infeksi nosocomial
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
2) Indikator Area Manajemen
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c) Manajemen resiko
d) Manajemen penggunaan sumber daya
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f) Harapan dan kepuasan staf
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis
h) Manajemen keuangan
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.
3) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Peningkatan Komunikasi yang efektif
c) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f) Pengurangan risiko jatuh
BAB IV
PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
4.1 PENGORGANISASIAN
Dalam pelaksanaan program dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu bertanggung jawab dalam menyusun,
pelenggaraandan pemantauan manajemenmutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan program dan kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan oleh Komite mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu. Komite mutu terdiri atas
tim peningkatan mutu, K3RS , tim patient safety dan tim PPI. Komite mutu juga mencakup tim
penilaian kinerja dan tim pelaksana evaluasi kontrak. Komite mutu merupakan unit pelaksana
non struktural yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Komite mutu memiliki
hubungan kerja dalam bentuk koordinasi dengan komite medis, komite keperawatan dan SPI.
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
DIREKTUR
Ketua Tim
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
Sekretaris
Adapun uraian tugas Tim PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu adalah sebagai
berikut :
I. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
2. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan-
kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai
akuntabilitas masing-masing;
3. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan pelayanan dan
manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak kepada peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
4. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait
dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;
5. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator mutu
dan keselamatan pasien;
6. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana
surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang
telah ditetapkan;
7. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;
8. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
9. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
10. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
11. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
12. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
13. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi
mutu;
14. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi
mutu;
15. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun eksternal;
16. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan
keselamatan pasien;
17. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
II. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ;
2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan
pasien di seluruh unit;
3. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
4. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit;
5. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik;
6. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim KPRS;
7. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
8. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan;
9. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan
mutu;
10. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
11. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait dengan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
2. Koordinator Investigasi :
1) Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilaorkan ;
2) Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua Komite KPRS ;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; dan
4) Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi.
3. Koordinator Pelaporan :
1) Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh unit ;
2) Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima ;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien
terkait dengan investigasi ; dan
4) Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.
4. Koordinator Diklat ;
1) Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS ;
2) Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek;
3) Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai ;
4) Membuat jadwal pelatihan internal ;
5) Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada seluruh
pegawai dan ;
6) Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat ;
2. Koordinator Risiko
1) Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit;
2) Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada;
3) Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung
jawabnya;
4) Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk
manage
BAB V
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
3) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan Proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
yang harus dilaksanakan.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan evaluasi.
Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Kebijakan penetapan sasaran Keselamatan pasien Internasional sebagai salah
satu prioritas.
4) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu memberikan bantuan teknologi dan lainnya
untuk mendukung program PMKP
Pemamfaatan teknologi dan bantuan lainnya sebagai tools untuk mengikuti dan
membandingkan hasil dari evaluasi
Pemimpin RS menyiapkan teknologi dan bantuan lainnya.
6) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan pelatihan program PMKP bagi staf
Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam program PMKP
( pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP ).
Pelatihan dengan pengetahuan cukup disediakan
Pelatihan yang diterima staf selaras pekerjaan rutin mereka.
7) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membuat Rancangan Proses Klinik dan
Melakukan modifikasi dari Sistem dan Proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Mengadakan evaluasi dari praktek klinik yang dianggap baik dan kemudian
menggunakannya.
Menerpakan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program pada rancangan
proses baru atau modifikasi proses.
Membuat rancangan proses yang baik dengan kriteria :
a. Konsistensi dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat, staf dan laninnya
c. Menggunakan pedoman praktek ini, standar pelayanan medik, kepustakaan
ilmiah, dan lain informasi berdasarkan rancangan praktik klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik / lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.
Menetapkan indicator pilihan untuk mengevaluasi pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Membuat form data sebagai indicator digunakan mengukur proses yang
sedang berjalan.
8) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membuat pedoman praktik klinik dan clinic
Pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinis
Menyusun paling sedikit 5 area prioritas pedoman klinik, clinical Pathway dan SOP
terkait pelaksanaan clinical pathway
Dalam melaksanakan pedoman praktek klinik, clinical pathway, dan atau protocol
klinik, melaksanakan proses sesuai :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi pasien
( termasuk dalam proses iniadalah bila saat ini ada pedoman Nasional yang
wajib)
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain dan organisasi
atau dari norma profesional secara Nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Di dukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau patokan dan
g. Dipahami secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dan proses dan
hasil ( outcome )
Melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area focus prioritas dengan focus
seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit, dimana panduan,
clinical pathways dan protocol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan focus dari proses a)
sampai h).
Monitoring dan Evaluasi terhadap penggunaan pedoman klinik, clinical pathways
data atau protocol klinik untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil.
9) Menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur , proses dan hasil ( outcome ) dari
rencana peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.
Menetapkan area sasaran dari program PMKP ( menyiapkan data berdasarkan
evidence based praktek klinik dan evidence base praktek manajemen )
Focus penilaian pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, atau cenderung
menimbulkan masalah diberikan dalam volume besar .
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
a. Assesmen terhadap area klinik.
b. Pelayanan Laboratorium.
c. Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan antibiotika dan Obat lainnya.
f. Kesalahan Medis dan KNC
g. Anastesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan , isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik.
Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan perundangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan Sumber daya
e. Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnostik klinik
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien keluarga dan staf.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu bertanggung jawab memilih target dari
kegiatan yang akan dinilai, dan menetapkan :
a. Proses, prosedur dan hasil yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari “ Ilmu Pengetahuan “ ( Science ) dan “ bukti “ (Evidence)
untuk mendukung penelitian
c. Bagaimana penilaian dilakukan.
d. Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari PMKP
e. Jadwal dan frekwensi dari penlaian.
Misalnya menilai prosedur tertentu ( perbaikan bibir sumbing ) = berapa
sering proses tersebut dilakukan. Indikator baru dipilih jika indikator yang
sudah ada tidak lagi bermamfaat untuk melakukan analisis terhadap proses,
prosedur, atau hasil.
Membuat laporan hasil dan penilaian disampaikan kepada pihak terkait dan secara
berkala kepada Direktur dan Bupati selaku pemilik .
10) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
Menetapkan indikator di area yang disebut di 1) sampai 11).
Pilih paling sedikit 5 area dari 11 penilaian klinik.
Direktur memperhatikan muatan “ Ilmu” dan “ Bukti “ setiap area yang dipilih
Mempersiapkan penilaian mencakup Struktur, proses dan hasil ( outcome )
Cakupan, metodologi dan frekwensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Mengumpulkan data manajemen untuk bahan evaluasi efektifitas dari peningkatan
mutu.
11) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari struktur, proses, dan outcome manajemen
Menetapkan indikator kunci untuk setiap area yang diuraikan di a) dan i)
Menggunakan landasan ilmu dan bukti dalam memilih indikator.
Penilaian meliputi struktur, proses, dan hasil
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Mengumpulkan data manajemen dan digunakan untuk memilih evaluasi efektifitas
dari peningkatan mutu.
12) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap
dari sasaran keselamatan pasien internasional
Direktur menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan
pasien Internasional
Indikator dari penilaian terhadap sasaran keselamatan internasional ditetapkan di
sasaran keselamatan 1 sampai 6.
Indikator digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan mutu
13) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan validasi dan analisis dari indikator
penilaian secara sistematik.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Libatkan orang yang mempunyai pengalaman manajerial pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
Gunakan metode statistik dalam melakukan analisis dari proses
Melaporkan hasil analisis dan ditindak lanjuti.
Catatan:
m.1. Frekwensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
14) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menggunakan proses Internal untuk melakukan
Validasi data.
Mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu
keselamatan pasien
Melakukan validasi data secara Internal dan memasukkan hal – hal yang dimuat di
huruf a) dan f) yaitu :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat di
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sampul statistik sahih dari catatan , kasus atau data lainnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpul kembali
d. Kalkulasi akurasi data dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan – 100 untuk benchmark
yang baik akurasi levelnya 90 %
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, data tidak diketahui sebabnya
( data tidak jelas defenisinya ) dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
Proses validasi data memuat paling sedikit 5 indikator yang dipilih seperti yang
dimuat PMKP.
15) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menjamin bahwa data yang
dipublikasikan atau ditempatkan di Web site dapat dipercaya.
Data yang disampaikan ke publik dapat dipercaya dan dipertanggung jawabkan dari
segi mutu dan hasilnya.
Data telah melalui evaluasi dari segi validasi dan keterpercayaannya.
16) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menggunakan proses untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan Defenisi operasional dari Kejadian
sentinel yangmeliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.
Melakukan RCA pada semua kejadian Sentinel yang terjadi dibatas waktu tertentu
yang ditentukan.
Analisa dilakukan jika a) sampai d) terjadi.
Pimpinan rumah sakit melakukan TL dari hasil RCA
17) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu Melakukan analisis jika data menunjukkan adanya
variasi dan kecenderungan dari KTD
Analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola, kecenderungan dari KTD terjadi.
Analisis dilakukan terhadap hal – hal berikut :
a. Semua reaksi transfuse yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai dengan defenisi yang
ditetapkan rumah sakit
c. Semua kesalahan medis yang signifikan jika terjadi sesuai defenisi rumah sakit
d. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sudasi atau
selama dikakukan anastesi
e. Kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak
Analisis reaksi transfusi darah jika terjadi
Analisis semua kesalahan pemberian obat
Analisis semua kesalahan medis yang menonjol
Analisis diskrepansi antara diagnose pra dan pasca operasi
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi dan anastesi
Analisis KTD lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
18) Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu menetapkan proses untuk melakukan identifikasi
dan analisis KNC yang meliput:
Menetapkan defenisi KNC
Menetapkan jenis kejadian yangb harus dilaporkan sebagai KNC,
Menetapkan proses uantuk melakukan pelaporan untuk menyediakan KNC
19) Agar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien tercapai dan dipertahankan, maka
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu:
Membuat rencanadan melaksanakan PMKP
Menetapkan proses untuk melakukan identifikasi area prioritas yang ditetapkan
oleh direktur
Membuat dokumen perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
20) Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.
Masukkan ke dalam kegiatan peningkatan, area yang dijadikan prioritas
peningkatan yang ditetapkan pimpinan
Sediakan dan berikan SDM atau lainnya untuk melaksanakan peningkatan
Tetapkan dan kaji peningkatan
Melaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langsung
Melakukan perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana
peningkatan dan mempertahankannya.
Menyiapkan dokumen untuk mebuktikan bahwa perubahan berhasil dilakukan.
21) Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien
dan staf Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu melakukan MANRISK yang meliputi
komponen:
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas resiko
3. Pelaporan tentang resiko
4. Manajemen resiko
5. Penyelidikan KTD
6. Manajemen dan hal lain yang terkait
a. Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu membuat dan menetapkan kerangka acuan
manajemen resiko yang meliputi 1 sampai 6,
b. Melaksanakan dan membuat catatan secara praktik tentang penggunaan alat
untuk mengurangi resiko, paling sedikit sekali setahun
c. Melakukan analisis, kemudian membuat rencana ulang dari proses yang
mengandung resiko tinggi.
BAB VI
METODE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Pencatatan
Setiap instalasi / unit / ruangan melakukan pencatatan dalam bentuk sensus harian terhadap
semua indikator PMKP, baik indikator peningkatan mutu, indikator area klinis, indikator
keselamatan pasien maupun indikator manajerial sesuai dengan tugas dan wewenang
masing-masing.Setiap minggu sensus harian tersebut disetor kepada Komite PMKP untuk
dilakukan rekapitulasi bulanan.
2. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu
Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai berikut:
UNIT KERJA /
RUANGAN / INSTALASI
TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH
SAKIT
BUPATI KABUPATEN
MUSI BANYUASIN
SELAKU PEMILIK
TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
DIREKTUR
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
SEKAYU
BUPATI KABUPATEN
MUSI BANYUASIN
SELAKU PEMILIK
c. Alur pelaporan indikator keselamatan pasien
TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH
SAKIT
BUPATI KABUPATEN
MUSI BANYUASIN
SELAKU PEMILIK
DIREKTUR
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
SEKAYU
TIM PENINGKATAN
MJTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
UNIT KERJA /
RUANGAN /
INSTALASI
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
PENUTUP
9.1 PENUTUP
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masayarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Dalam rangka
peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan rumah sakit serta pengaturan hak dan
kewajiban masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan, perlu mengatur rumah
sakit dengan undang-undang.Hal ini diatur dalam undang-undang RS pasal 40 bahwa
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib melakukan akreditasi secara
berkala 3 tahun sekali.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit
Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu; keselamatan
passion (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan ‘bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk
dilaksanakan di rumah sakit.Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien.Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu citra perumahsakitan.