RUMKITAL DR.R GANDHI A.

T
BIAK Nama :
Tgl.Lahir: L/P
ASSESMENT PRASEDASI / No RM :
PRAANESTESI

Ruangan : Tgl : Jam :

KEBIASAAN
Merokok Y T Sebanyak: _________ Kopi/teh/soda: Y T Sebanyak : __________
Alkohol: Y T Sebanyak: _________ Olahraga rutin: Y T Sebanyak : __________
PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari

Obat resep Obat bebas (Vitamin, herbal)

Penggunaan Aspirin rutin: Y T Dosis dan frekuensi: _______________________ Obat

Anti sakit: Y T Dosis dan frekuensi: _______________________
Injekst steroid tahun-tahun terakhir Y T Tanggal dan lokasi injeksi:
Alergi obat: Y T Daftar obat dan tipe reaksi:

Alergi lateks . Y T Alergi plester Y T

RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga mendapat permasalahan seperti di bawah ini

Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Y T
Pembekuan darah tidak normal: Y T Hipertensi: Y T
Permasalahan dalam pembiusan: Y T Tuberkulosis: Y T
Operasi jantung koroner: Y T Penyakit berat lainnya: Y T
Diabetes: Y T Lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung/Nyeri dada: Y T
Pembekuan darah tidak normal: Y T Hepatitis/sakit kuning: Y T
Sakit maag: Y T Hipertensi: Y T
Anemia: Y T Sumbatan jalan nafas saat
Sesak napas : Y T Tidur/Mengorok: Y T
Asma: Y T Penyakit berat lainnya: Y T
Diabetes: Y T Lain-lain:
Pingsan: Y T

Apakah pasien pernah mendapatkan tranfusi darah? Y T Bila ya, tahun berapa? __
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila ya, tahun berapa? __
Hasil pemeriksaan HIV: Positif Negatif Apakah pasien memakai:
Lensa kontak: Y T Kacamata: Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T Riwayat
operasi, tahun dan jenis operasi:
Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:
• Anestesia local-komplikasi/reaksi:
• Anestesia regional-komplikasi/reaksi:
• Anestesia umum-komplikasi/reaksi

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN:

Jumlah kehamilan: Menstruasi terakhir: Menyusui Y T

KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi: Y T Sakit dada: Y T
Masalah mobilisasi leher. Y T Denyut jantung tidak normal Y T
Leher pendek: Y T Muntah: Y T
Batuk Y T Susah kencing: Y T
Sesak nafas Y T Kejang: Y T
Baru saja menderita infeksi Y T Sedang hamil: Y T
saluran nafas atas Pingsan Y T
Periode menstruasi tidak normal: Y T Obesitas Y T
Stroke Y T
PEMERIKSAAN FISIK KU:
Kesadaran: ___
Tinggi: __ Berat__ TD: __ Nadi: __ Suhu: __
Paru-paru: Jantung:
Abdomen.
Ekstrimitas:
Neurologi (bila dapat diperiksa) Keterangan:

LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/Ht : _____________________ Rontgen dada : _____________________

PT/APTT : _____________________ EKG : _____________________
Tes kehamilan : _____________________ Na/Cl : _____________________
Kalium : _____________________ CO2 : _____________________
Ureum. : _____________________ Kreatinin : _____________________
Lain-lain : _____________________
Keterangan:

DIAGNOSIS:

Klasifikasi berdasarkan ASA:

1. ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa

REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH:

Anastesi Umum
Intravena
Sungkup Muka
Laringeal Mask Airway
Pipa Endotrakeal Tube
Regional Anestesi : Spinal Anestesi Blok Epidural
Combinasi Spinal Epidural
Speripheral Nerve Block
Anestesi Umum + Regional Anestesi

Puasa mulai : Jam ____________ Tanggal____________

Rencana tiba di OK : Jam ____________ Tanggal____________
Rencana operasi : Jam ____________ Tanggal____________

Biak,
Tanda Tanggan

(dr.______________________________)