No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi
tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

Hal 1 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt

b.Jam kematian ……/…… jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .............................................................
3.2 Nama ibu ……………………………………….
3.3 Umur ibu ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu ………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
………………………………………..
3.8 Umur bapak …………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA

Hal 2 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km
b. Bisa ditempuh dalam ................. menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km
b. Bisa ditempuh dalam ............... menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan
mencari pengobatan
.............................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Hal 3 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt
……/…… jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:

Hal 4 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.5 a.Berat lahir ………… gram

b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

Hal 5 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

Hal 6 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
Resusitasi sederhana (Langkah awal)
Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat:

154 a. Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
a.b.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
cbb..Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.dc.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
ded.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
efe.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
fgf.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
ghg.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam

Hal 7 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak

j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
165 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
176 Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.e.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............

Hal 8 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak

187 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
198 3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
201 Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
9 mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
210 (pada dengan usia………………
perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
…………..
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
221
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
232 2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
243 Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
245 a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

Hal 9 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak

d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
267 Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
278 b.Kapan?( tanggal & jam)
c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
289
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
293
0

Hal 10 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak

301
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
312 diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
323
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
334 Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
345 a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
356 a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
367 pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan

Hal 11 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

378
a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

Hal 12 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA
KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak
Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
5.10 memeriksakan
Keluar air ketuban 3.BPS
sebelum mulas 4.Rumah bersalin 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
kehamilan 5.Puskesmas
5.11 Partus macet/kelainan letak pembantu 6.Puskesmas
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.12 Siapa
Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.4 yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
mata kabur/tekanan
memeriksa kehamilan ibu darah tinggi) 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi9. Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Berapa
5.5 Panas kali
tinggiibu Trimester I 1.Ya ....kali,II.....kali,
2.Tidak 9. Tidak III........kali
tahu
memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
5.16 a.Kesadaran
Penolong.......................................................................................................
menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
b.Tempat ………………………………………………………….…………..
5.17 c.Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
Dana …………………………….....................................................……….
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
d.Pendonor darah ………………………..................................……………
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
e.Transport……………………………………………………………………
5.7 Tandayang sesuai,
bahaya yang ditemukansebutkan saat pemeriksaan kehamilan:
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
a.b.Hb
NON ≤ 10INFEKSI
g% 1.Penyakit jantung 1.Ya 2. Tidak 2.Penyakit
9. Tidak ginjal
tahu
Beri lingkaran pada jawaban
b. Letak lintang pada usia kehamilan 3.Anemia 1.Ya 2. Tidak 4.Kelainan
9. Tidakdarah tahu
yang
> 32sesuai,
minggu 5.Kelainan tiroid 6.Asma
c.bisa lebihsungsang
Letak dari satu pada primigravida7.Diabetes1.Ya8.Penyakit 2. Tidak keganasan
9. Tidak tahu ibu
d. Kehamilan ganda i. Lainnya 1.Ya ............2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
Hal 13 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA
 No Kasus

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)

Hal 14 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil

(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat

Hal 15 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak

9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

Hal 16 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan
Fax
Telepon

Tanggal Tanda tangan:

Hal 17 dari 17 OVP 24Mei 2010 RAHASIA