PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
SDN Kepung 1
Kepung
NIS : 101051310005 NPSN:20511705
Email: sdnkepungsatu.kepung@gmail.com Website :

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor : 421.2/ 03 / 418.20.1.77.10.19 / 2022

1 NPSN : 20511705
2 Nama : I MADE RADITYA NARARYA SAPUTRA
3 No. Induk : 0
4 Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5 Kelas : 5
6 Tempat, tanggal lahir : KEDIRI 28/12/2011
7 Nama Orang Tua / Wali : I PUTU EKO SAPUTRO
8 Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA
Jln. Nusa Indah Dsn. Sukorejo RT 33 RW 8 Ds.
9 Alamat :
Kepung Kec. Kepung
10 Berasal dari sekolah : SDN Kepung 1
11 Tanggal Pindah / Mutasi :
12 Diterima di kelas : 5
13 Alasan pindah / mutasi : Dekat dengan rumah
14 Pindah/mutasi ke Sekolah : SDN Kepung 2
15 Catatan /Keterangan : a. Lampiran keterangan ini terdiri atas :

1. Buku penilaian hasil belajar / Raport

2. Surat Mutasi

b. Setelah keluar, Siswa ybs, tidak dapat

diterima kembali di sekolah ini

Kediri, 18 Juli 2022

KEPALA SEKOLAH

SDN Kepung 1 KEPALA SEKOLAH

SDN Kepung 2

NAWIYAH, S.Pd
DARSINO,S.Pd.,M.Si.

Pembina Utama Muda, IV/c

Pembina Tk.I / IV b

NIP 19620808 198303 2 024 NIP 19631112 198511 1 001