Form 3 Kesling
Form 3 Kesling
Diunggah oleh
Rizky Aprilia WulandaryJudul Asli
Hak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Form 3 Kesling
Form 3 Kesling
Diunggah oleh
Rizky Aprilia WulandaryHak Cipta:
Format Tersedia
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang 0 buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi 0 buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat 0 buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat 0 buah
3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan
a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 0 buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0 buah
4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 0 buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan 0 buah
Palangka Raya, ..........................
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Anda mungkin juga menyukai
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeDari EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifePenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (5813)
- The 7 Habits of Highly Effective PeopleDari EverandThe 7 Habits of Highly Effective PeoplePenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (353)
- How to Win Friends and Influence People: Updated For the Next Generation of LeadersDari EverandHow to Win Friends and Influence People: Updated For the Next Generation of LeadersPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (2327)
- Alice in Wonderland: Down the Rabbit HoleDari EverandAlice in Wonderland: Down the Rabbit HolePenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (4611)
- Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of StrategyDari EverandArt of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of StrategyPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (3321)
- Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and ExecutionDari EverandHabit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and ExecutionPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (2507)
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeDari EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifePenilaian: 4.5 dari 5 bintang4.5/5 (20098)
- The Wind in the Willows: Classic Tales EditionDari EverandThe Wind in the Willows: Classic Tales EditionPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (3464)
- The Illustrated Alice in Wonderland (The Golden Age of Illustration Series)Dari EverandThe Illustrated Alice in Wonderland (The Golden Age of Illustration Series)Penilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (4347)
- Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItDari EverandNever Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItPenilaian: 4.5 dari 5 bintang4.5/5 (3310)
- How To Win Friends And Influence PeopleDari EverandHow To Win Friends And Influence PeoplePenilaian: 4.5 dari 5 bintang4.5/5 (6538)
- The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics EditionDari EverandThe 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics EditionPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (2487)
- The 7 Habits of Highly Effective PeopleDari EverandThe 7 Habits of Highly Effective PeoplePenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (2571)
- Habit 1 Be Proactive: The Habit of ChoiceDari EverandHabit 1 Be Proactive: The Habit of ChoicePenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (2559)
- Anna Karenina: Bestsellers and famous BooksDari EverandAnna Karenina: Bestsellers and famous BooksPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (7503)
- Habit 6 Synergize: The Habit of Creative CooperationDari EverandHabit 6 Synergize: The Habit of Creative CooperationPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (2499)
- Pride and Prejudice: Bestsellers and famous BooksDari EverandPride and Prejudice: Bestsellers and famous BooksPenilaian: 4.5 dari 5 bintang4.5/5 (20479)
- The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)Dari EverandThe Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)Penilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (7771)
- American Gods: The Tenth Anniversary EditionDari EverandAmerican Gods: The Tenth Anniversary EditionPenilaian: 4 dari 5 bintang4/5 (12954)
