Form 3 Kesling
Form 3 Kesling
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi 0 buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat 0 buah
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................