Anda di halaman 1dari 14

Formulir 3

LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan
Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang 0 buah

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat tinggi 0 buah
2. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan:

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi syarat 0 buah

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak memenuhi syarat 0 buah

3. Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan

a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 0 buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0 buah

4. Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 0 buah

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan 0 buah

Palangka Raya, ..........................


Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data

........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Anda mungkin juga menyukai