KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PED

DOKUMEN YANG DIKAJI : SK TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

NOMOR DOKUMEN : NOMOR : 440 / SK / ADM / / 311.17 / 2021
NO YANG MENJADI DASAR ELEMEN DOKUMEN
PERUBAHAN
1 Peraturan Menteri Judul
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun
2019 Tentang Pusat No Dokumen
Kesehatan Masyarakat MENIMBANG

Mengingat

2 Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Teknis
Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada SPM
Bidang Kesehatan

3 Peraturan Bupati Jember

Nomor 3 Tahun 2021
tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember;

4 Keputusan kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten
Jember no. 440 / 1629 /
414 / 2019 Tentang
Struktur Organisasi Unit
Pelaksana Teknis
Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten
Jember;

MENETAPKAN
PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Ditetapkan tanggal
yang menetapkan
 LAMPIRAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mumbulsari

drg. Zainul Arifin

NIP. 19670311 200604 1 014
 KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PEDOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

AAN TINGKAT PUSKESMAS

M/ / 311.17 / 2021
SEBELUM
PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU DI UPT.
PUSKESMAS MUMBULSARI
: 440 / SK.III / 001 / 311.17 / 2018

a. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam visi UPT

Puskesmas Mumbulsari yaitu “Tercapainya Masyarakat
Mumbulsari yang sehat, demi terwujudnya Masyarakat
Jember yang Sehat”;

b………….
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016

tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

Peraturan Bupati Jember Nomor 36 Tahun 2016 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

TENTANG TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI UPT
PUSKESMAS MUMBULSARI
Tim yang telah terbentuk disebut tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas UPT Puskesmas Mumbulsari adalah seperti
dalam lampiran 1

Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana tersebut

dalam diktum pertama memiliki uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab yang di uraikan dalam lampiran 2 (dua)
surat keputusan ini

Surat keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal di

tetapkan dan bisa dilakukan perubahan apabila diperlukan.

4-Jan-18
dr. RUKHIN
Penanggung jawab (Kepala Puskesmas) : dr. Rukhin
Ketua : Rini Setyawati, Amd.Keb
Koordinator PTP : Ricko
Sekretaris : Nana Paramadina, Amd.Kep
Anggota :
PJ UKM Pengembangan : Moch Taufik Hidayat, Amd. Kep
PJ UKM Esensial : Syah Pramugari.,A.Md.Keb
UKP Rawat Inap : Yesis Neniani Amd.Kep
UKP Rawat Jalan : Novita Wijayanti, Amd.Kep
Kepala Sub Bagian TU : Suhartini
MUTU : Samsul Hadi, Amd.Kep
Bendahara Operasional : Sri Wahyuni
Bendahara JKN : Nana Paramadina, Amd. Keb
K, PEDOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

SETELAH HASIL KET

REVIEW/EVALUASI
Tetap SK REVISI SEBAGIAN Tanggal
Terbit April
2018
: 440 / SK / ADM / / 311.17 / 2021

a. bahwa maksud tersebut sudah tertuang

dalam visi UPT Puskesmas Mumbulsari yaitu
“Terwujudnya masyarakat sehat, mandiri
dan peduli kesehatan.”;

Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 43 tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada SPM Bidang Kesehatan

Peraturan Bupati Jember Nomor 3 Tahun

2021 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;

Keputusan kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jember no. 440 / 1629 / 414 /
2019 Tentang Struktur Organisasi Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember;

Tetap
Tetap

Tetap

Pada saat keputusan Kepala UPT Puskesmas

ini berlaku, keputusan kepala UPT
Puskesmas Mumbulsari Nomor 440 / SK /
ADMEN / / 311.17 / 2018 Tentang Tim
Perencanaan Tingkat Di UPT Puskesmas
Mumbulsari dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

drg. ZAINUL ARIFIN

Penanggung jawab (Kepala Puskesmas) :
drg.Zainul Arifin
PJ PTP : Novita Wijayanti.,A.Md.Kep
Sekretaris :
RAFIKA NADIA DEVI.,A.Md.Kep
INDAH ARISTA DEWI.SE
Bendahara :
RINI SETYAWATI.,A.Md,Keb
NANA PARAMA DINA.,A.Md.Keb
SRI WAHYUNI
Anggota :
PENANGGUNGJAWAB ADMEN
SAMSUL HADI.,S.Kep.Ns
PENANGGUNGJAWAB UKM
WINARSIH.,A.Md.Keb
PENANGGUNGJAWAB UKP
dr.META ANDHARASTA
PENANGGUNGJAWAB SIK
IMANDA MAHARDIKA.S.K.M
IDA MAGHFIROTIN.,A.Md.Keb
PENANGGYNGJAWAB SARANA &
PRASARANA
SUYANI.,A.Md.Kep
M.TAUFIQ HIDAYAT.,A.Md.Kep

PJ ADMEN
 KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PED

DOKUMEN YANG DIKAJI : SK UKM

NOMOR DOKUMEN : NOMOR : 440 / / / / 311.17 / 2017
NO YANG MENJADI DASAR ELEMEN DOKUMEN
PERUBAHAN
1 SK AWAL TIDAK TERSEDIA Judul

No Dokumen
MENIMBANG

Mengingat

Memutuskan
KESATU

KEDUA

KETIGA

Ditetapkan tanggal

yang menetapkan
 LAMPIRAN

2 Keputusan Menteri Judul

Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat No Dokumen
MENIMBANG

Mengingat

3 Judul
3

No Dokumen
MENIMBANG

Mengingat
 Memutuskan

KEEMPAT

Ditetapkan tanggal
yang menetapkan
LAMPIRAN

4 Judul

No Dokumen
MENIMBANG

Mengingat

Menetapkan
KESATU

Ditetapkan tanggal
yang menetapkan
LAMPIRAN
 KAJIAN TERHADAP DOKUMEN AKREDITASI (SK, PEDOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

/ 311.17 / 2017
SEBELUM
-
PENGELOLA DAN PELAKSANA UPAYA DI UPT PUSKESMAS
MUMBULSARI
: 440 / / / 311.17 / 2017
a. agar pengelola dan pelaksana program sesuai dengan
pentahapan yang direncanakan

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan

kebijakan Puskesmas dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Mumbulsari

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat

KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA

UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
: 440 / / / 103.26/ 2017
a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan di
wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat di
Puskesmas

b. bahwa dalm fasilitasi pembangunan yang berwawasan

kesehatan dan pemberdayaan masyarakat, diperlukan
survey mawas diri, perencanaa, monitoring dan evaluasi
program

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antar Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/ Kota

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007

tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007

tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mumbulsari Kabupaten
Tulungagung tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM
dan Pelaksana Untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat

dr. RUKHIN
Penanggung jawab UKM Esensial:-
Koordinator dan pelaksana:
Program Promosi Kesehatan: -
Program KIA-KB bersifat UKM:-
Program Gizi bersifat UKM: -
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit: -
Program Perkesmas: -
Program Kesling:-
Penanggung jawab UKM Pengembangan: -
Koordinator dan Pelaksana:
Program UKS: -
Program Kesehatan Jiwa: -
Program Kesehatan Gigi Masyarakat: - Program
Kesehatan Tradisional dan Komplementer: -
Program Kesehatan Olahraga: -
Program Kesehatan Indera: -
Program Kesehatan Kerja: -
Program Kesehatan Lanjut Usia: -
Program Kesehatan Masyarakat:-
Program Kesehatan Haji : -

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DI UPT

PUSKESMAS MUMBULSARI

: 440 / SK / / 311.17/ 2018

a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan
dan pelaksanaan program UPT. Puskesmas Mumbulsari

b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, data capaian

salah satunya dengan penanggungjawab pelayanan dan
program di UPT Puskesmas Mumbulsari

Peraturan Pemerintah No.41 tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2007 no.89, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia No.4741)

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standart Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional

Permenkes No.75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat

Peraturan Mentri Kesehatan No.43 Tahun 2016 tentang

Standar Pelayanan Minimal

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mumbulsari

tentang Kebijakan Penetapan Penanggung Jawab UKM UPT.
Puskesmas Mumbulsari
Menunjuk penanggung jawab UKM dan pelaksana program
seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini

dr. RUKHIN
Penanggung jawab UKM Esensial:-
Koordinator dan pelaksana:
Program Promosi Kesehatan: -
Program KIA-KB bersifat UKM:-
Program Gizi bersifat UKM: -
Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit: -
Program Perkesmas: -
Program Kesling:-
Penanggung jawab UKM Pengembangan: -
Koordinator dan Pelaksana:
Program UKS: -

Program Kesehatan Jiwa: -

Program Kesehatan Gigi Masyarakat: - Program
Kesehatan Tradisional dan Komplementer: -
Program Kesehatan Olahraga: -
Program Kesehatan Indera: -
Program Kesehatan Kerja: -
Program Kesehatan Lanjut Usia: -
Program Kesehatan Masyarakat:-
Program Kesehatan Haji : -
K, PEDOMAN/PANDUAN, SOP Dll)

SETELAH HASIL KET

REVIEW/EVALUASI
SURAT KEPUTUSAN PENGELOLA DAN SK BARU Tanggal
PELAKSANA UKM Terbit

: 440 / SK / ADM / / 311.17 / 2022

a. Bahwa dalam rangka efektifitas dan
efisiensi dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM di UPTD Puskesmas Mumbulsari perlu
ditetapkan acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

b. bahwa untuk melaksanakan tujuan

sebagaimana dimaksud pada point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Mumbulsari tentang Pengelolaan dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) di UPTD Puskesmas Mumbulsari

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 585

Tahun 2007 tentang Pedoman
Penatalksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas

Peraturan Menteri Kesehatan No.43 Tahun

2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

Keputusan Kepala UPT Puskesmas

Mumbulsari tentang Pengelolaan dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) di UPTD Puskesmas Mumbulsari
Pengelola dan pelaksana program UKM di
Puskesmas Mumbulsari harus sesuai dengan
kerangka acuan, rencana kegiatan program
dan prosedur pelaksanaan kegiatan program

Pengelola dan pelaksana program UKM

harus dicatat dalam format dokumen
program yang sesuai

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya
Penanggung jawab UKM Esensial:-
Koordinator dan pelaksana:
Program Promosi Kesehatan: -
Program KIA-KB bersifat UKM:-
Program Gizi bersifat UKM: -
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit: -
Program Perkesmas: -
Program Kesling:-
Penanggung jawab UKM Pengembangan: -
Koordinator dan Pelaksana:
Program UKS: -

Program Kesehatan Jiwa: -

Program Kesehatan Gigi Masyarakat:
- Program HATRA: -
Program Kesehatan
Olahraga: - Program
Kesehatan Indera: -
Program Kesehatan Kerja: -
Program Kesehatan Lanjut Usia: -
Program Kesehatan
Masyarakat:-
Program Kesehatan Matra : -

Tetap SK REVISI SEBAGIAN Tanggal

Terbit
: 440 / SK / ADM / / 311.17 / 2022
a. agar pengelola dan pelaksana program
sesuai dengan pentahapan yang
direncanakan

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut

perlu ditetapkan kebijakan Puskesmas
dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Mumbulsari

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

Tetap SK REVISI SEBAGIAN

 SK REVISI SEBAGIAN

: 440 / SK / UKM / / 311.17 / 2022

a. bahwa dalam rangka meningkatkan
derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu
dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat di Puskesmas

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut

perlu ditetapkan kebijakan Puskesmas
dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Mumbulsari

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2014 (TIDAK PERLU)

Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018

tentang Standar Pelayanan Minimal

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun

2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antar Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/ Kota

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6

Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79

Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4

Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Mumbulsari Kabupaten Tulungagung
tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM
dan Pelaksana Untuk Memfasilitasi Peran
Serta Masyarakat

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

drg. ZAINUL ARIFIN

Penanggung jawab UKM Esensial:-
Koordinator dan pelaksana:
Program Promosi Kesehatan: -
Program KIA-KB bersifat UKM:-
Program Gizi bersifat UKM: -
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit: -
Program Perkesmas: -
Program Kesling:-
Penanggung jawab UKM Pengembangan: -
Koordinator dan Pelaksana:
Program UKS: -

Program Kesehatan Jiwa: -

Program Kesehatan Gigi Masyarakat:
- Program HATRA: -
Program Kesehatan
Olahraga: - Program
Kesehatan Indera: -
Program Kesehatan Kerja: -
Program Kesehatan Lanjut Usia: -
Program Kesehatan
Masyarakat:-
Program Kesehatan Matra : -

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DI SK REVISI SEBAGIAN

UPTD PUSKESMAS MUMBULSARI

: 440 / SK / UKM / 311.17/ 2022

a. bahwa dalam upaya untuk menjaga
kualitas pelayanan dan pelaksanaan program
UPTD. Puskesmas Mumbulsari dapat dicapai
salah satunya dengan penanggungjawab
pelayanan dan program di UPTD Puskesmas
Mumbulsari

b. bahwa sebagaimana yang dimaksud pada

huruf (a) perlu ditetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Mumbulsari
tentang Penanggung Jawab Pelayanan dan
Program

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan

Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun

2016 tentang Perangkat Daerah

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4

Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan

Peraturan Presiden NO.72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional

Permenkes No.43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat

Peraturan Mentri Kesehatan No.4 Tahun

2019 tentang Standar Pelayanan Minimal

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Mumbulsari tentang Kebijakan Penetapan
Penanggung Jawab UKM UPT. Puskesmas
Mumbulsari
Menetapkan penanggung jawab UKM dan
pemegang program di UPTD Puskesmas
Mumbulsari sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini.

drg. ZAINUL ARIFIN

Penanggung jawab UKM Esensial:-
Koordinator dan pelaksana:
Program Promosi Kesehatan: -
Program KIA-KB bersifat UKM:-
Program Gizi bersifat UKM: -
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit: -
Program Perkesmas: -
Program Kesling:-
Penanggung jawab UKM Pengembangan: -
Koordinator dan Pelaksana:
Program UKS: -

Program Kesehatan Jiwa: -

Program Kesehatan Gigi Masyarakat:
- Program HATRA: -
Program Kesehatan
Olahraga: - Program
Kesehatan Indera: -
Program Kesehatan Kerja: -
Program Kesehatan Lanjut Usia: -
Program Kesehatan
Masyarakat:-
Program Kesehatan Matra : -