BIDAN SRININGSIH

NOMOR : 440/SIPBM/00006/DPMPTSP/2020
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 6 Citeureup, Kabupaten Bogor
Email : sdjamili82@gmail.com, hp: 081288852521

Nama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Nama Suami : Umur :
KARTU IBU NO Reg :
Pekerjaan : Agama :

RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA

No Tanggal Hasil Persalinan KELAMIN Keadaan pada BB Pada Lama Penolong
Kehamilan LH LM AB L P Kelahiran Kelahiran Menyusui Persalinan
Pemberian Imunisasi : TT 1 TT2

No Riwayat Penyakit Ya Tidak Tahun No Riwayat Penyakit Ya Tidak Tahun

1 Kelainan Jantung
2 Tuberkolosis
3 Kelainan Ginjal
4 Kencing Manis
5 Kelainan Darah
6 Operasi
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Haid Terakhir : Taksiran Partus :
Riwayat Haid : Teratur/Tidak teratur
Usia Kehamilan : Siklus Haid : ……………….. Hari
Cara Konsepsi :
PEMERIKSAAN ANTENATAL TB : ………..cm LILA:………….cm
Umur Tinggi Letak Pemeri Tindakan dan
Tgl Keluhan Tekanan BB Kehamila Fundus Janin DJJ Lab ksaan Terapi Paraf
Sekarang Darah n (cm) Kep/S Khusus TT Fe Lain
(minggu) u /Li lain
 BIDAN SRININGSIH
NOMOR : 440/SIPBM/00006/DPMPTSP/2020
Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 6 Citeureup, Kabupaten Bogor
Email : sdjamili82@gmail.com, hp: 081288852521