Lembar Ceklis Monitoring Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Identifikasi Pasien

Nama Perawat Yang Di monitor :

Hari/Tanggal :
Ruangan :
Berikan tanda ceklis (√) pada kolom tahapan sesuai identifikasi pasien dengan ketentuan
sebagai berikut:
Ya : Apabila melakukan tindakan sesuai prosedur
Tidak : Apabila tidak melakukan Tindakan sesuai prosedur

No Prosedur Identifikasi Dilakukan

Ya Tidak
1. Pasien mendapatkan nomor rekam medis, label identitas, gelang
identitas dan status rekam medis setelah pasien mendaftar
2. Label identitas memuat Nama, Tanggal lahir/umur, Nomor rekam
medis
3. Menempelkan label identitas pada gelang pasien dan pada status
rekam medis
4. Melakukan anamnesa awal pada pasien untuk mengetahui apakah
pasien mempunyai Riwayat jatuh dan alergi terhadap sesuatu missal
obat atau makanan
5. Memasang kancing kuning pada gelang identitas jika pasien
mempunyai resiko jatuh
6. Memasang kancing merah pada gelang identitas jika mempunyai
Riwayat alergi dan cantumkan nama zat alergen
7. Memasang kancing ungu pada gelang identitas untuk pasien yang
menolak dilakukan resusitasi
8. Melakukan pencocokkan dengan pertanyaan terbuka sebelum
melakukan pengobatan/pelayanan/perawatan pada pasien
Jumlah

Keterangan:

Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total skor X 100 = …………

Tidak Dilakukan = Nilai 0 8
Patuh = ≥ 75
Tidak Patuh = ≤ 75

Penilai,

(………………………)