Lampiran V

Nomor : B.10.893.3/3647/UPTD.PKSDM/BKPSDM
Tanggal : 4 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Bali Angkatan
XIV Tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ni Kadek Ayu Eva Wahyuni, A.Md.Farm.

NIP : 19970107 202203 2 012

Instansi : RSUD Kabupaten Buleleng

Jabatan : Pelaksana Terampil Asisten Apoteker

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 10 Agustus 2022

Yang Menyatakan,

(Ni Kadek Ayu Eva Wahyuni, A.Md.Farm)