Anda di halaman 1dari 25

PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
KABUPATEN PIDIE
2022
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen (0653) 821576

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH


SYAFI’I BEUREUNUEN KABUPATEN PIDIE
NOMOR : TENTANG
PENGKAJIAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
KABUPATEN PIDIE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. ABDULLAH SYAFI’I


BEUREUNUEN KABUPATEN PIDIE

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah
Syafi’I Beureunuen Kabupaten Pidie, diperlukan suatu
proses pelayanan yang professional, cepat dan tepat serta
sesuai dengan ketentuan dan standar yang berlaku

b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan


Keputusan Direktur Tentang Pengkajian Pasien Di Rumah
Sakit Umum Daerah Tgk. Abdullah Syafi’I Beureunuen
Kabupaten Pidie.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah


Sakit.
4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan.
5 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014
tentang Keperawatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
983/MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit Umum Daerah.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/MENKES /SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
78/Menkes/2013 Tentang Pedoman Pelayanan gizi Rumah
Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012/2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan:

Kesatu : Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.


Abdullah Syafi’I Beureunuen Kabupaten Pidie
Kedua : Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Abdullah Syafi’I Beureunuen Kabupaten Pidie sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Abdullah Syafi’I Beureunuen Kabupaten Pidie ini harus dibahas
sekurang - kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila
diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Abdullah Syafi’I Beureunuen Kabupaten Pidie.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Beureunuen
Pada tanggal : Juli 2022

Direktur RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i


Beureunuen

dr. KAMARUZZAMAN, M. Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19681228 200212 1 007
DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 3
BAB III TATA LAKSANA 4
BAB IV DOKUMENTASI 18
BAB I

DEFINISI

Semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit harus


diidenfikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
pengkajian yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien
perlu datang berobat ke Rumah Sakit. Proses pengkajian yang efektif
akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses pengkajian pasien adalah proses
terus menerus dan digunakan pada gawat darurat, rawat jalan, dan
rawatinap.
Pengkajian pasien adalah tahapan-tahapan dari proses
dimana dokter, perawat, ahli gizi,dan PPA lainnya mengevaluasi data
pasien yang meliputi :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, sikologis,
sosial, kultur, spiritual, dan riwayat kesehatan pasien.
2. Melakukan analisa informasi dan data, termasuk hasil
laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah di identifikasi.
Pengkajian gawat darurat adalah pengkajian terhadap pasien
dengan kodisi gawat darurat atau emergensi yang dilakukan di unit
gawat darurat oleh dokter dan perawat yang meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien, skrining
gizi, nyeri, serta resiko jatuh. Dilakukan segera saat pasien datang
dan dokter IGD melakukan pemeriksaan medis kurang dari 15
menit.

Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari


proses dimana dokter, perawat, dietisien, dan PPA lainnya

1
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
serta dicatat dalam rekam medis. Pada pasien kondisi akut/non
kronis pengkajian awal diperbarui setelah 1 (satu) bulan, dan pada
kondisi penyakit kronis pengkajian awal diperbarui setelah 3 (tiga)
bulan.
Pengkajian pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien dan PPA lainnya mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien
serta dicatat dalam rekam medis.
Pengkajian awal pasien mencakup juga skrining status
nutrisi, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh, dan skrining
nyeri. Untuk selanjutnya dilakukan pengkajian lebih lanjut jika
diperlukan.
Pengkajian tambahan merupakan pengkajian individual yang
dilakukan untuk populasi tertentu berdasarkan karakteristiknya.
Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses
dimana DPJP, PPJA, dan PPA lainnya mengevaluasi ulang data
pasien pada interval tertentu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respon pasien dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan atau rencana pulang.
Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus di ikut
sertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi
optimal.

2
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
BAB II

RUANG LINGKUP

1. Pelaksanaan pengkajian pasien meliputi Instalasi Gawat


Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, dan
Instalasi BedahSentral.
2. Pengkajian pasien dilakukan oleh PPA yang kompeten sesuai
kewenangannya dalam SPK danRKK.

3
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
BAB III

TATA LAKSANA

A. PengkajianAwal
1. Pengkajian Gawat Darurat
a. Pengkajian awal masing-masing pasien gawat darurat
meliputi status fisik, psikologis-sosial-spiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, pengkajian
nyeri, risiko jatuh, pengkajian fungsional, risiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, dan riwayat pengobatan.
Untuk pasien yang mengalami kegawatan di bidang
obstetri ginekologi pengkajian awal meliputi
statuskebidanan.
b. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan dalam waktu
kurang dari 5 menit dengan triage dalam waktu kurang
dari 1 menit sejak pasien datang dan diselesaikan
selambat-lambatnya dalam waktu 2 jam setelah
dilakukan asuhan atau dapat disesuaikan dengan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien.
c. Pengkajian awal gawat darurat menghasilkan diagnosa
awal, masalah kesehatan pasien, dan rencana asuhan.
d. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
e. Evaluasi hasil pemberian terapi dilakukan setelah pasien
mendapatkan asuhan, meliputi kondisi terkini pasien
setelah mendapat asuhan dan instruksi tindak lanjut
saat pasien keluar IGD.

2. Pengkajian Awal Rawat Jalan


a. Pengkajian awal pasien rawat jalan meliputi status fisik,
psikologis-sosial-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan
pasien, riwayat alergi, pengkajian nyeri, risiko jatuh,

4
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
pengkajian fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, dan riwayat pengobatan.
b. Pengkajian awal rawat jalan diselesaikan selambat-
lambatnya dalam waktu 1 jam sejak proses admisi atau
dapat disesuaikan dengan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan pasien.
c. Pengkajian awal rawat jalan diperbarui setelah 1 (satu)
bulan pada kondisi akut/non kronis dan setelah 3 (tiga)
bulan pada kondisi kronis.
d. Pengkajian awal pasien rawat jalan menghasilkan
diagnosa awal, masalah kesehatan pasien, dan rencana
asuhan.

3. Pengkajian Awal Rawat Inap


a. Pengkajian awal pasien rawat inap meliputi status fisik,
psikologis – sosial - spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan
pasien, riwayat alergi, pengkajian nyeri, risiko jatuh,
pengkajian fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, riwayat pengobatan, dan perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning).
b. Pengkajian awal rawat inap diselesaikan selambat -
lambatnya dalam waktu 24 jam sejak pasien rawat inap.
c. Pengkajian awal pasien rawat inap menghasilkan
diagnosa awal, masalah kesehatan pasien, dan rencana
asuhan.

B. Pengkajian Ulang Pasien


1. Pengkajian ulang merupakan evaluasi dari respon pasien
yang dilakukan oleh DPJP, PPJA, dan PPA lainnya setelah
mendapat asuhan sebagai tindak lanjut.
2. Pengkajian ulang di dokumentasikan pada lembar CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) yang terdiri dari:
a. Subyektif berisi tentang keluhan pasien setelah mendapat
asuhan

5
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
b. Obyektif berisi informasi terkait pemeriksaan fisik, tes
diagnostik dan laboratorium terkait dengan hasil
pengobatan
c. Pengkajian berisi kondisi terkini pasien setelah diterapi
d. Planing berisi tentang rencana terapi tambahan dan
rencana tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien
3. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA dan direview
oleh DPJP setiap 1x 24 jam di lembar CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
4. DPJP memberikan paraf pada setiap pemberian asuhan yang
dilakukan oleh PPA dan notifikasi pada setiap lembar CPPT
berupa paraf.
5. Pengkajian ulang perawat dilakukan minimal 1x dalam satu
shift selama 24 jam dalam 7 hari atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien dan didokumentasikan di lembar
CPPT.
6. PPA lainnya mendokumentasikan pengkajian ulang dilembar
CPPT sesuai dengan kebutuhan pasien.

C. Skrinning Nutrisional dan Pengkajian Gizi Lanjut


Skrinning nutrisional adalah proses identifikasi adanya
risiko malnutrisi akibat penyakit pada pasien baru secara cepat
dan tepat. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining
menggunakan Malnutrition Screening Tool (MST), yang bertujuan
untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Langkah pengkajian skrining pasien adalah sebagai berikut:
a. Semua pasien baru yang masuk IGD diukur tinggi badan
dan berat badan yang dilakukan oleh perawat dalam 24 jam sejak
paien masuk rumah sakit.
b. Data BB, TB pasien ditulis di form pengkajian awal
gawat darurat.

6
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
c. Selanjutnya perawat melakukan skrining gizi
menggunakan MST yang terdiri dari 2 pertanyaan yaitu riwayat
penurunan BB dan nafsu makan/kesulitan makan pasien.
Pertanyaan ini biasa diajukan kepada pasien atau keluarga.
d. Bila pasien tidak dapat ditimbang, untuk menentukan
status gizi, perawat akan mengukur Lingkar Lengan Atas untuk
memperkirakan berat badan dan mengukur tinggi lutut untuk
memperkirakan tinggi badan.
e. Perawat akan menentukan tingkat risiko malnutrisi
pasien berdasarkan nilai skor dari 2 pertanyaan tersebut. Kategori
tingkat risiko malnutrisi:
- Nilai 0 – 1 = risiko rendah
- Nilai 2 – 3 = risiko sedang
- Nilai 4 – 5 = risiko tinggi
f. Dietisien yang melakukan kunjungan pada pasien baru
akan melihat hasil skrining gizi da status gizi yang telah dilakukan
oleh perawat.
g. Selanjutnya dietisien akan melakukan pengkajian/peng-
kajian gizi pada pasien dengan kriteria risiko malnutrisi sedang
dan tinggi (berdasarkan MST) dan pasien dengan diagnosa
penyakit Diabetes Mellitus, Ginjal Kronik, Sirosis Hati, PPOK,
Kanker, Stroke, Pneumonia, Luka Bakar dalam waktu 1x24 jam
setelah hasil skrining.
h. Gunakan panduan tata laksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
 Risiko rendah; Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu).
 Risiko sedang; Observasi: Catat asupan makanan selama 3
hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining (tiap minggu), Jika
tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.

7
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
 Risiko tinggi; Tata laksana: Rujuk ke ahli gizi, perbaiki dan
tingkatkan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi
 Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan.
 Catat katagori risiko malnutrisi.
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat.
Bila hasil skrining gizi awal didapatkan skoring>2 dilakukan
skrining gizi lanjut diruangan untuk pengkajian lanjut. Tindak
lanjut dari pengkajian adalah penentuan diagnosa gizi, intervensi
gizi dan monitoring evaluasi. Ahli gizi melihat dan mempelajari
status pasien yang ada direkam medis pasien yang telah diisi oleh
perawat IGD. Apabila skoring skrining gizi berada pada risiko
sedang atau tinggi atau untuk pasien dengan kategori khusus,
ahli gizi melakukan anamnesa gizi lebih lanjut secara langsung ke
pasien rawat inap.
Setelah ditentukan diagnose gizi, ahli gizi membuat rencana
intervensi gizi makanan sesuai dengan kondisi pasien dan
preskripsi diet DPJP yang ditulis dalam form CPPT dengan format
ADIME. Berdasarkan hasil berat ringannya risiko malnutrisi
pasien, ahli gizi melakukan pengkajian ulang kembali untuk
mengevaluasi efektifitas intervensi gizi.
Pengkajian ulang dilakukan pada:
- Pasien dengan risiko malnutrisi berat: pengkajian gizi
lanjutan dilakukan setiap hari.
- Pasien dengan risiko malnutrisi sedang: pengkajian gizi
lanjutan dilakukan setiap 3 hari, apabila asupan cukup,
pengkajian dilakukan selang 7 hari.
- Pasien dengan risiko malnutrisi ringan: pengkajian gizi
lanjutan dilakukan setiap 7 hari.

D. Pengkajian Kebutuhan Fungsional


8
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Pengkajian status fungsional merupakan informasi yg
didapat pada saat pengkajian awal untuk menentukan kebutuhan
pengkajian pengkajian lebih lanjut/lebih mendalam tentang status
fungsional dilakukan berdasarkan penilaian Barthel Index.
NILAI SKOR
SK
NO FUNGSI URAIAN Sebelum Saat Saat
OR
Sakit Masuk Pulang
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur
rangsang (perlu pencahar
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali pakai kateter
rangsang 1 Kadang-kadang tak terkendali
berkemih (BAK) (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang lain
diri (cuci muka, 1 Mandiri
sisir rambut,
dan sikat gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang
jamban, masuk lain
dan keluar 1 Perlu pertolongan pada
(melepaskan, beberapa kegiatan tetapi dapat
memakai mengerjakan sendiri kegiatan
celana, yang lain
membersihkan, 2 Mandiri
menyiram)
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk
ke duduk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ 0 Tidak mampu
berjalan 1 Bisa (pindah) dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun 0 Tidak mampu

9
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
tangga 1 Tergantung orang lain
2 Mandiri
1 Mandi 0 Tergantung orang lain
0 1 Mandiri
2 Mandiri
TOTAL SKOR

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

KETERANGAN
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-4 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

E. Pengkajian resiko jatuh


1. Pengkajian resiko pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty:
PARAMETER FINDING POIN
a. Usia  <3tahun 4
 3-7tahun 3
 8-13tahun 2
 >13tahun 1
b. Jenis  Laki-laki 2
kelamin  Perempuan 1
c.Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (dx.respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,
pusing,
dll)

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lain 1
d. Gangguan 
Tidak menyadari keterbatasandirinya 3
kognitif 
Lupa akan keterbatasandirinya 2

Orientasi terhadap diri sendiribaik 1
e. Faktor 
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat 4
lingkungan tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan di tempattidur
 Pasien diletakkan di tempattidur 2
 Area di luarRS 1
a. Respon Pembedahan/sedasi/anastesi
terhadap :  Dalam 24jam
 Dalam 48jam 3
 > 48 jam atau tidak menjalani 2
pembedahan/sedasi/anestesi 1

10
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Penggunaan medicmentosa
 Penggunaan multiplesedative, obat
hypnotis, barbiturat, fenitoin, anti 2
depresan, pencahar, diuretic, narkose
 Penggunaan medikasi lain/ tidak ada 1
medikasi
TOTAL POIN
Kategori:
A. Resiko Tinggi >12;
B. Resiko Sedang : 7 – 11

11
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
2. Pengkajian resiko jatuh Morse FallScale (Dewasa 18-59
tahun)
SkorPas
Faktor risiko Skala dan poin
ien
1 Riwayat jatuh  Ya = 25  Tidak = 0
2 Diagnosis sekunder  Ya = 15  Tidak = 0
≥ diagnosis medis
3 Alat bantu  Perabot =30
 Tongkat /alat penopang =15
 Tidak ada/ kursi roda/
perawat/ tirahbaring=0
4 Terpasang infuse  Ya = 20  Tidak = 0
5 Gaya berjalan  Terganggu = 20Lemah =10
 Normal/ tirah baring/ imobilisasi =0
6 Status mental  Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki=15
 Orientasi baik terhadap
kemampuan dirisendiri=0
Total skor
a. Resiko Tinggi : > 45
b. Resiko sedang : 24 – 4
c. Resiko Rendah : 0–24

3. Pengkajian resiko jatuh pada geriatrik menggunakan


Ontario ModifiedStratify (60 tahunkeatas)

No Faktor Skala dan poin Keterangan Skor


Risiko Nilai
1 Riwayat Apakah pasien datang ke Salah satu
jatuh rumah sakit karena jatuh ? jawaban Ya,
 Ya Tidak nilai: 6
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam tiga
bulan terakhir ini?
 Ya Tidak
2 Status Apakah pasien delirium? (tidak Salah satu
mental dapat membuat keputusan, jawaban Ya,
pola pikir tidak terorganisasi, nilai: 14
gangguan daya ingat)
 Ya Tidak
Apakah pasien disorientasi?
(salah menyebutkan tempat,
waktu dan orang)
 Ya Tidak
Apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah dan
cemas)
 Ya Tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai Salah satu
12
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
kacamata? jawaban Ya,
 Ya Tidak

13
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
No Faktor Skala dan poin Keterangan Skor
Risiko Nilai
Apakah pasien mengeluh nilai: 1
ada penglihatan buram?
 Ya Tidak
Apakah pasien mengalami
katarak, glaucoma, degenerasi
makula?
 Ya Tidak
4 Kebiasaan Apakah pasien terdapat Ya= 2
berkemih kebiasaan perilaku berkemih?
(frekwensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
 Ya Tidak
5 Transfer Mandiri (boleh :0 Jumlahkan
(dari tempat menggunakan nilai
Tidur ke alat bantu jalan)
Kursi dan Memerlukan sedikit :1 transfer dan
kembali lagi bantuan mobilitas:
ketempat (satuorang)/dalam Nilai total 0-
tidur) pengawasan
Memerlukan bantuan :2 3 skor=0
yang nyata (2 orang) Nilai total 4-
Tidak dapat duduk :3 6 skor=7
dengan seimbang, perlu
bantuan total

6 Mobilitas Mandiri (boleh : 0


menggunakan
alat bantu jalan)
Berjalan dengan : 1
bantuan satu
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda : 2
Imobilisasi : 3
Total
a. Resiko Tinggi :17-30
b. Resiko sedang : 6– 16
c. Resiko Rendah : <5

12
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
F. Pengkajian Nyeri
1. Pengkajian nyeri untuk Usia <1 tahun
Untuk anak 0-1 tahun menggunakan NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale)
PARAMETER FINDING POIN
Santai 0
a. Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
b. Menangis Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
c. Pola napas
Perubahan pola napas 1
Santai 0
d. Lengan
Fleksi/ekstensi 1
Santai 0
e. Kaki
Fleksi/ekstensi 1
Tertidur/Bangun 0
f. Keadaan rangsangan
Rewel 1
Kategori : a.0 : Tidak nyeri
b.1-2 : Nyeri ringan
c. 3-4 : Nyeri sedang
d. > 4 : Nyeri berat

2. Pengkajian untuk usia 1 – 3tahun


Untuk usia 1-3 tahun menggunakan “FLACC Scale”
PARAMETER FINDING POIN
Tak ada ekspresi tertentu/senyum 0
Meringis,mengerutkan kening 1
a. Wajah (face)
Sering cemberut, rahang tertutup,
2
dagu bergetar
Normal /posisi santai 0
b. Kaki (legs) Tak nyaman, gelisah, tegang 1
Menendang/kaki disusun 2
Berbaring posisi normal, bergerak
0
dengan mudah
c. Aktivitas (activity)
Menggeliat, menggeser, maju mundur,
1
tegang
Kaki menyentak 2
Tak ada teriakan (terjaga /tertidur) 0
Erangan ,rengekan, keluhan sesekali. 1
13
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
d. Menangis (crying) Menangis terus, teriakan / isak tangis,
2
keluhan sering
Tenang, santai 0
Bisa disentuh sesekali,
e.Consolability/respon 1
memegang/memeluk
Sulit disentuh/diajak bicara, dihibur,
2
tidak nyaman
TOTAL POIN

Kategori:
a. 0 : Tidak nyeri
b. 1-3 : Nyeri ringan
c. 4-6 : Nyeri sedang
d. 7-10 : Nyeri berat
3. Pada usia >3 tahun menggunakan Wong Baker FACES
PainScale sebagai berikut:

Kategori : a.0 : Tidak nyeri


b. 1-3 : Nyeri ringan
c.4-6 : Nyeri sedang
d. 7-10 : Nyeri berat
- Perawat menanyakan faktor-faktor yang memperberat atau
memperingan nyeri kepada pasien
- Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penyebaran
c. Efek nyeri, durasi, dan faktor perilaku
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
e. Efek nyeri terhadap aktifitas sehari-hari
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
4. Pengkajian Nyeri Pada Pasien Tidak Sadar/Pengaruh Sedasi

PARAMETER FINDING POIN


Tenang 1
Sebagian muka menegang 2
Ekspresi wajah Seluruh muka menegang 3
Menyeringai 4
14
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Pergerakan pola
Menekuk total dengan disertai jari-jari
ekstrimitas 3
mengepal
Menekuk total secara terus-menerus 4
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola
Toleransi terhadap 2
ventilasi
ventilasi mekanik Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
TOTAL POIN
Kategori : a. Bebas Nyeri : < 5 b. Nyeri : > 5

5. Pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat


nyeri pasien yan bertujuan untuk mengevaluasi intervensi
yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai
berikut:
a. 15 menit setelah intevensi obatinjeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral ataulainnya
c. 1x /shift bila skor nyeri1-3
d. Setiap 3 jam bila skor nyeri4-6
e. Setiap 1 jam bila skor nyeri7-10
f. Dihentikan bila skor nyeri0
6. Tata laksana nyeri
a. Berikan analgetik sesuai anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (tiap 4 jam) mengevaluasi tata
laksana nyeri kepada pasien yang sadar dan bangun
c. Tata laksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri > 24
jam. Pengkajian dilakukan 1 jam setelah tata laksana
nyeri sampai dengan intensitas <3
d. Sebisa mungkin berikan analgetik melalui jalur
yang paling tidak menimbulkan nyeri.
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan.
f. Tata laksana non famakologi:
 Berikat heat/coolpack
 Lakukan reposisi immobilisasi yang dapat ditoleransi
15
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
olehpasien.
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama/pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan.
 Distraksi/pengalihan perhatian
7. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tata laksana nyeri

d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika


merasa merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah.
G. Pengkajian Tambahan
Pengkajian tambahan yaitu pengkajian individual untuk
populasi tertentu berdasarkan karakteristiknya. Pelayanan
kesehatan dengan kelompok khusus ini memerlukan
penangan yang tepat dan efektif dalam mengurangi risiko,
serta perlu mendokumentasikan pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif. Yang menjadi
fokus kelompok populasi khusus di Rumah Sakit Tgk.
Abdullah Syafi’i Beureunuen adalah:
a. Neonatus adalah bayi baru lahir hingga berumur 0-28 hari.
b. Obstetric/ Maternitas adalah seorang wanita dalam masa
kehamilan, proses kelahiran, dan puerperium (proses setelah
kelahiran).
c. Geriatric/Lanjut Usia adalah seseorang baik wanita maupun
laki-laki yang telah berusia 60 tahun ke atas.
d. Pasien dengan Penyakit terminal adalah suatu keadaan
dimana seseorang mengalami penyakit/sakit yang tidak
mempunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan
kegagalan organ atau multiorgan sehingga sangat dekat
proses kematian.

16
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens adalah
suatu kondisi dimana pasien merasakan sakit yang hebat
secara terus menerus.
f. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
adalah pasien yang tiba-tiba mengalami serangan panik,
halusinasi menakutkan, atau mendengar ‘suara’ yang sifatnya
jangka panjang.
g. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol adalah
kondisi dimana pasien kehilangan kontrol terhadap sesuatu
seperti obat terlarang atau alkohol.
h. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien
memiliki penyakit infeksi yang bisa menularkan pada orang
lain.
i. Korban kekerasan atau kesewenangan.
j. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
k. Pasien dengan sistem imunologi terganggu adalah pasien
yang memiliki sejumlah penyakit yang disebabkan oleh
gangguan atau disfungsi sistem imun.

17
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
BAB IV
DOKUMENTASI

DokumenTerkait :
1. SPO Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat
2. SPO Pengkajian Awal dan Ulang Pasien Rawat Inap
3. SPO Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
4. SPO Skrining Gizi Awal
5. SPO Pengkajian Nyeri
6. FormPengkajian Gawat Darurat
7. Form Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
8. Form Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
9. Form Pengkajian Asuhan Kebidanan
10. Form Pengkajian Awal Terintegrasi Rawat Inap
11. Form Pengkajian Awal Neonatus
12. Form Pengkajian Ulang Nyeri
13. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Anak-Anak (Usia
0 – 14 Tahun)
14. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Dewasa (Usia > 14
– 60 Tahun)
15. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Geriatrik (Usia >
60 Tahun)
16. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien adalah langkah


penting dalam proses asuhan pasien. Semua pengkajian pasien
dicatat dalam catatan klinis dan direkam dicatatan medis pasien.

12
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
13
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen

Anda mungkin juga menyukai