PENGKAJIAN PASIEN
Menetapkan:
Ditetapkan di : Beureunuen
Pada tanggal : Juli 2022
BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 3
BAB III TATA LAKSANA 4
BAB IV DOKUMENTASI 18
BAB I
DEFINISI
1
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
serta dicatat dalam rekam medis. Pada pasien kondisi akut/non
kronis pengkajian awal diperbarui setelah 1 (satu) bulan, dan pada
kondisi penyakit kronis pengkajian awal diperbarui setelah 3 (tiga)
bulan.
Pengkajian pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien dan PPA lainnya mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien
serta dicatat dalam rekam medis.
Pengkajian awal pasien mencakup juga skrining status
nutrisi, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh, dan skrining
nyeri. Untuk selanjutnya dilakukan pengkajian lebih lanjut jika
diperlukan.
Pengkajian tambahan merupakan pengkajian individual yang
dilakukan untuk populasi tertentu berdasarkan karakteristiknya.
Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses
dimana DPJP, PPJA, dan PPA lainnya mengevaluasi ulang data
pasien pada interval tertentu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respon pasien dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan atau rencana pulang.
Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus di ikut
sertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi
optimal.
2
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
BAB II
RUANG LINGKUP
3
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
BAB III
TATA LAKSANA
A. PengkajianAwal
1. Pengkajian Gawat Darurat
a. Pengkajian awal masing-masing pasien gawat darurat
meliputi status fisik, psikologis-sosial-spiritual, ekonomi,
riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, pengkajian
nyeri, risiko jatuh, pengkajian fungsional, risiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, dan riwayat pengobatan.
Untuk pasien yang mengalami kegawatan di bidang
obstetri ginekologi pengkajian awal meliputi
statuskebidanan.
b. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan dalam waktu
kurang dari 5 menit dengan triage dalam waktu kurang
dari 1 menit sejak pasien datang dan diselesaikan
selambat-lambatnya dalam waktu 2 jam setelah
dilakukan asuhan atau dapat disesuaikan dengan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien.
c. Pengkajian awal gawat darurat menghasilkan diagnosa
awal, masalah kesehatan pasien, dan rencana asuhan.
d. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
e. Evaluasi hasil pemberian terapi dilakukan setelah pasien
mendapatkan asuhan, meliputi kondisi terkini pasien
setelah mendapat asuhan dan instruksi tindak lanjut
saat pasien keluar IGD.
4
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
pengkajian fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, dan riwayat pengobatan.
b. Pengkajian awal rawat jalan diselesaikan selambat-
lambatnya dalam waktu 1 jam sejak proses admisi atau
dapat disesuaikan dengan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan pasien.
c. Pengkajian awal rawat jalan diperbarui setelah 1 (satu)
bulan pada kondisi akut/non kronis dan setelah 3 (tiga)
bulan pada kondisi kronis.
d. Pengkajian awal pasien rawat jalan menghasilkan
diagnosa awal, masalah kesehatan pasien, dan rencana
asuhan.
5
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
b. Obyektif berisi informasi terkait pemeriksaan fisik, tes
diagnostik dan laboratorium terkait dengan hasil
pengobatan
c. Pengkajian berisi kondisi terkini pasien setelah diterapi
d. Planing berisi tentang rencana terapi tambahan dan
rencana tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien
3. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA dan direview
oleh DPJP setiap 1x 24 jam di lembar CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
4. DPJP memberikan paraf pada setiap pemberian asuhan yang
dilakukan oleh PPA dan notifikasi pada setiap lembar CPPT
berupa paraf.
5. Pengkajian ulang perawat dilakukan minimal 1x dalam satu
shift selama 24 jam dalam 7 hari atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien dan didokumentasikan di lembar
CPPT.
6. PPA lainnya mendokumentasikan pengkajian ulang dilembar
CPPT sesuai dengan kebutuhan pasien.
6
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
c. Selanjutnya perawat melakukan skrining gizi
menggunakan MST yang terdiri dari 2 pertanyaan yaitu riwayat
penurunan BB dan nafsu makan/kesulitan makan pasien.
Pertanyaan ini biasa diajukan kepada pasien atau keluarga.
d. Bila pasien tidak dapat ditimbang, untuk menentukan
status gizi, perawat akan mengukur Lingkar Lengan Atas untuk
memperkirakan berat badan dan mengukur tinggi lutut untuk
memperkirakan tinggi badan.
e. Perawat akan menentukan tingkat risiko malnutrisi
pasien berdasarkan nilai skor dari 2 pertanyaan tersebut. Kategori
tingkat risiko malnutrisi:
- Nilai 0 – 1 = risiko rendah
- Nilai 2 – 3 = risiko sedang
- Nilai 4 – 5 = risiko tinggi
f. Dietisien yang melakukan kunjungan pada pasien baru
akan melihat hasil skrining gizi da status gizi yang telah dilakukan
oleh perawat.
g. Selanjutnya dietisien akan melakukan pengkajian/peng-
kajian gizi pada pasien dengan kriteria risiko malnutrisi sedang
dan tinggi (berdasarkan MST) dan pasien dengan diagnosa
penyakit Diabetes Mellitus, Ginjal Kronik, Sirosis Hati, PPOK,
Kanker, Stroke, Pneumonia, Luka Bakar dalam waktu 1x24 jam
setelah hasil skrining.
h. Gunakan panduan tata laksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
Risiko rendah; Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu).
Risiko sedang; Observasi: Catat asupan makanan selama 3
hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining (tiap minggu), Jika
tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
7
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Risiko tinggi; Tata laksana: Rujuk ke ahli gizi, perbaiki dan
tingkatkan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi
Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan.
Catat katagori risiko malnutrisi.
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat.
Bila hasil skrining gizi awal didapatkan skoring>2 dilakukan
skrining gizi lanjut diruangan untuk pengkajian lanjut. Tindak
lanjut dari pengkajian adalah penentuan diagnosa gizi, intervensi
gizi dan monitoring evaluasi. Ahli gizi melihat dan mempelajari
status pasien yang ada direkam medis pasien yang telah diisi oleh
perawat IGD. Apabila skoring skrining gizi berada pada risiko
sedang atau tinggi atau untuk pasien dengan kategori khusus,
ahli gizi melakukan anamnesa gizi lebih lanjut secara langsung ke
pasien rawat inap.
Setelah ditentukan diagnose gizi, ahli gizi membuat rencana
intervensi gizi makanan sesuai dengan kondisi pasien dan
preskripsi diet DPJP yang ditulis dalam form CPPT dengan format
ADIME. Berdasarkan hasil berat ringannya risiko malnutrisi
pasien, ahli gizi melakukan pengkajian ulang kembali untuk
mengevaluasi efektifitas intervensi gizi.
Pengkajian ulang dilakukan pada:
- Pasien dengan risiko malnutrisi berat: pengkajian gizi
lanjutan dilakukan setiap hari.
- Pasien dengan risiko malnutrisi sedang: pengkajian gizi
lanjutan dilakukan setiap 3 hari, apabila asupan cukup,
pengkajian dilakukan selang 7 hari.
- Pasien dengan risiko malnutrisi ringan: pengkajian gizi
lanjutan dilakukan setiap 7 hari.
9
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
tangga 1 Tergantung orang lain
2 Mandiri
1 Mandi 0 Tergantung orang lain
0 1 Mandiri
2 Mandiri
TOTAL SKOR
KETERANGAN
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-4 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
10
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Penggunaan medicmentosa
Penggunaan multiplesedative, obat
hypnotis, barbiturat, fenitoin, anti 2
depresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan medikasi lain/ tidak ada 1
medikasi
TOTAL POIN
Kategori:
A. Resiko Tinggi >12;
B. Resiko Sedang : 7 – 11
11
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
2. Pengkajian resiko jatuh Morse FallScale (Dewasa 18-59
tahun)
SkorPas
Faktor risiko Skala dan poin
ien
1 Riwayat jatuh Ya = 25 Tidak = 0
2 Diagnosis sekunder Ya = 15 Tidak = 0
≥ diagnosis medis
3 Alat bantu Perabot =30
Tongkat /alat penopang =15
Tidak ada/ kursi roda/
perawat/ tirahbaring=0
4 Terpasang infuse Ya = 20 Tidak = 0
5 Gaya berjalan Terganggu = 20Lemah =10
Normal/ tirah baring/ imobilisasi =0
6 Status mental Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki=15
Orientasi baik terhadap
kemampuan dirisendiri=0
Total skor
a. Resiko Tinggi : > 45
b. Resiko sedang : 24 – 4
c. Resiko Rendah : 0–24
13
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
No Faktor Skala dan poin Keterangan Skor
Risiko Nilai
Apakah pasien mengeluh nilai: 1
ada penglihatan buram?
Ya Tidak
Apakah pasien mengalami
katarak, glaucoma, degenerasi
makula?
Ya Tidak
4 Kebiasaan Apakah pasien terdapat Ya= 2
berkemih kebiasaan perilaku berkemih?
(frekwensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Ya Tidak
5 Transfer Mandiri (boleh :0 Jumlahkan
(dari tempat menggunakan nilai
Tidur ke alat bantu jalan)
Kursi dan Memerlukan sedikit :1 transfer dan
kembali lagi bantuan mobilitas:
ketempat (satuorang)/dalam Nilai total 0-
tidur) pengawasan
Memerlukan bantuan :2 3 skor=0
yang nyata (2 orang) Nilai total 4-
Tidak dapat duduk :3 6 skor=7
dengan seimbang, perlu
bantuan total
12
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
F. Pengkajian Nyeri
1. Pengkajian nyeri untuk Usia <1 tahun
Untuk anak 0-1 tahun menggunakan NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale)
PARAMETER FINDING POIN
Santai 0
a. Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
b. Menangis Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
c. Pola napas
Perubahan pola napas 1
Santai 0
d. Lengan
Fleksi/ekstensi 1
Santai 0
e. Kaki
Fleksi/ekstensi 1
Tertidur/Bangun 0
f. Keadaan rangsangan
Rewel 1
Kategori : a.0 : Tidak nyeri
b.1-2 : Nyeri ringan
c. 3-4 : Nyeri sedang
d. > 4 : Nyeri berat
Kategori:
a. 0 : Tidak nyeri
b. 1-3 : Nyeri ringan
c. 4-6 : Nyeri sedang
d. 7-10 : Nyeri berat
3. Pada usia >3 tahun menggunakan Wong Baker FACES
PainScale sebagai berikut:
16
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens adalah
suatu kondisi dimana pasien merasakan sakit yang hebat
secara terus menerus.
f. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
adalah pasien yang tiba-tiba mengalami serangan panik,
halusinasi menakutkan, atau mendengar ‘suara’ yang sifatnya
jangka panjang.
g. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol adalah
kondisi dimana pasien kehilangan kontrol terhadap sesuatu
seperti obat terlarang atau alkohol.
h. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular adalah pasien
memiliki penyakit infeksi yang bisa menularkan pada orang
lain.
i. Korban kekerasan atau kesewenangan.
j. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
k. Pasien dengan sistem imunologi terganggu adalah pasien
yang memiliki sejumlah penyakit yang disebabkan oleh
gangguan atau disfungsi sistem imun.
17
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
BAB IV
DOKUMENTASI
DokumenTerkait :
1. SPO Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat
2. SPO Pengkajian Awal dan Ulang Pasien Rawat Inap
3. SPO Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
4. SPO Skrining Gizi Awal
5. SPO Pengkajian Nyeri
6. FormPengkajian Gawat Darurat
7. Form Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
8. Form Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
9. Form Pengkajian Asuhan Kebidanan
10. Form Pengkajian Awal Terintegrasi Rawat Inap
11. Form Pengkajian Awal Neonatus
12. Form Pengkajian Ulang Nyeri
13. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Anak-Anak (Usia
0 – 14 Tahun)
14. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Dewasa (Usia > 14
– 60 Tahun)
15. Form Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Khusus Geriatrik (Usia >
60 Tahun)
16. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
12
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
13
Panduan Pengkajian Pasien RSUDTgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen