FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARTA SATYA

1. Nama Lengkap :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. NIP :

4. Pendidikan Terakhir :

5. Pangkat,Gol. Ruang Terakhir ( TMT ) :

6. SK CPNS (TMT) :

7. Jabatan Terakhir (TMT) :

8. Jenis Kelamin :

9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki : Tidak Ada

(Nomor, Tanggal & Tahun Keppres)

10. Hukuman Disiplin : Tidak Ada

( Jenia, Nomor dan TMT di jatuhi hukuman
s.d selesai )

11. CLTN (Nomor, dan TMT CLTN TMT s.d. : Tidak Ada
Selesai)

Mengetahui Ditetapkan di Kab. Bungo

Atasan/Pejabat Kepegawaian Tanggal Juli 2022

H. MUHAMMAD IKBAL, S,Ag, M.H. Drs. H.M. ALIYUDIN M, M.Sy

NIP. 19701231 199102 1 002 NIP. 19650407 199401 1 001