0021-7557/07/83-02-Suppl/S71

Jornal de Pediatria
Copyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Analgesia and sedation in children: practical approach for the most frequent situations
Sedao e analgesia em crianas: uma abordagem prtica para as situaes mais freqentes
Santiago Menca Bartolom1, Jess Lpez-Herce Cid1, Norberto Freddi2

Resumo
Objetivos: Revisar as indicaes, doses e formas de administrao dos sedativos, analgsicos e relaxantes musculares mais utilizados na criana, bem como os mtodos de monitorizao da sedao. Fontes dos dados: Levantamento bibliogrfico utilizando a base de dados MEDLINE e reviso da experincia em nossas unidades de cuidados intensivos peditricos. Sntese dos dados: A administrao contnua de drogas analgsicas e sedativas impede o aparecimento das fases de subsedao e requer menor assistncia do que na administrao intermitente. O midazolan a droga mais utilizada para sedao contnua da criana gravemente enferma. Os derivados opiceos e os antiinflamatrios no-hormonais so os analgsicos mais utilizados na criana gravemente enferma. Os opiides associados aos benzodiazepnicos em infuso contnua so os frmacos de eleio em crianas em ventilao mecnica, especialmente a morfina e o fentanil. O uso de protocolos e a monitorizao com a utilizao de escores clnicos e mtodos objetivos como o BIS permitem ajustar mais corretamente a medicao, evitando a supersedao, a subsedao e a sndrome de abstinncia. As intervenes no-farmacolgicas, como a musicoterapia, o controle de rudos, a adequada utilizao da luz, a massagem e a comunicao com o paciente, so medidas complementares que auxiliam na adaptao da criana ao ambiente hospitalar adverso. Concluses: A sedao deve ser adaptada a cada criana em cada momento. O emprego de protocolos que facilitem uma correta seleo de frmacos, uma administrao adequada e uma monitorizao cuidadosa melhoram a qualidade da sedoanalgesia e reduzem seus efeitos adversos. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S71-82: Sedao, analgesia, dor, ventilao mecnica, abstinncia.

Abstract
Objectives: To review the most frequent recommendations, doses and routes of administration of sedatives, analgesics, and muscle relaxants in children, as well as the methods for monitoring the level of sedation. Sources: Review of the literature using the MEDLINE database and review of the experience in pediatric intensive care units. Summary of the findings: The continuous administration of analgesics and sedatives prevents the development of undersedation and is less demanding in terms of care than intermittent administration. Midazolam is the most commonly used drug for continuous sedation of critically ill children. Opioid derivatives and nonsteroidal anti-inflammatory drugs are the most widely used analgesics in critically ill children. Opioids combined with benzodiazepines, given in continuous infusion, are the drugs of choice in mechanically ventilated children, especially morphine and fentanyl. The use of protocols and monitoring through clinical scores and objective methods (e.g. bispectral index) allow adjusting medication more appropriately, preventing oversedation, undersedation, and the withdrawal syndrome. Non-pharmacological interventions, such as music therapy, noise control, adequate use of light, massage, conversation with the patient, are ancillary measures that help children to adapt to the adverse hospital environment. Conclusions: Sedation should be tailored to each child for each specific situation. Protocols that facilitate the correct selection of drugs, their appropriate administration and careful monitoring improve the quality of sedation and analgesia and avoid their adverse effects.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S71-82: Sedation, analgesia, pain, mechanical ventilation, withdrawal.

1. Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espanha. 2. Responsvel, Unidade de Tratamento Intensivo Peditrica, Hospital Santa Catarina, So Paulo, SP. Pediatra intensivista, Servio de Neonatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP. Presidente, Departamento de Pediatria, Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Como citar este artigo: Menca S, Lpez-Herce J, Freddi N. Analgesia and sedation in children: practical approach for the most frequent situations. J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S71-82. doi 10.2223/JPED.1625

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Sedao e analgesia em crianas Menca S et al.

Introduo
Um dos principais objetivos na criana admitida a uma unidade de tratamento intensivo peditrico (UTIP) realizar o tratamento que cause a menor agresso possvel, para evitar maior sofrimento fsico e emocional. Os sedativos so necessrios para diminuir a ansiedade e a agitao que ocorrem com a entrada em um ambiente hostil e com a realizao de procedimentos. Os analgsicos tratam da dor secundria a intervenes cirrgicas e/ou tcnicas invasivas, alm daquela decorrente de sua prpria doena. Alm disso, a combinao de analgsicos e sedativos, pelos seus efeitos hipnticos, depressores da respirao e do reflexo de tosse, permite que o paciente se adapte ventilao mecnica1. Entretanto, a utilizao equivocada de sedativos e analgsicos pode influir negativamente, levando a um prolongamento da necessidade de suporte ventilatrio, na morbimortalidade e na durao da internao da criana na UTIP2. O emprego de protocolos que facilitem uma correta seleo de medicamentos, uma administrao adequada e uma monitorizao cuidadosa podem melhorar a qualidade da sedao e analgesia e evitar seus efeitos adversos. Existe uma grande variedade de frmacos disponveis para a sedao e analgesia da criana gravemente enferma, e cada um deles tem vantagens e inconvenientes. No entanto, nenhum analgsico ou sedativo cumpre todos os critrios de um frmaco ideal: rapidez de incio de ao, vida mdia curta, metabolizao e eliminao por rgos pouco suscetveis de insuficincia (fgado e rim), mnimos efeitos secundrios sem repercusso hemodinmica nem respiratria, no produzir interao com outros medicamentos e possuir um antdoto especfico. Ao escolher uma medicao, temos que ter em conta sua farmacodinmica, vida de administrao, efeitos secundrios, idade do paciente, patologia de base, ventilao mecnica, estado nutricional, funes renal e heptica, custo, etc. Existem poucas revises e guias prticos de consenso sobre os frmacos sedoanalgsicos e relaxantes musculares em crianas gravemente enfermas3,4, e parte das recomendaes esto baseadas na experincia com adultos5,6. Esta reviso prope um guia prtico que deve ser adaptado a cada paciente, sendo modificado de acordo com os resultados obtidos atravs de anlise de monitorizao objetiva e subjetiva da sedoanalgesia.

as outras intervenes efetivas, destacam-se o controle de rudos na unidade, a intensidade da luz para manter a orientao dia e noite e o ciclo sono-viglia, a massagem e a comunicao, caso a idade e o estado do paciente assim o permitirem9.

Frmacos sedativos
A sedao faz-se necessria em muitas crianas internadas na UTIP, sobretudo nas que necessitam de suporte ventilatrio. A sedao inibe os efeitos neuroendcrinos provocados pelo estresse (hipertenso arterial, taquicardia, taquipnia e hiperglicemia), que aumenta o consumo de oxignio e dificulta a sincronizao com o aparelho de suporte ventilatrio. Alm disso, previne a ansiedade, que responsvel pela privao de sono e transtornos psicolgicos posteriores. Ainda que se disponha de uma grande variedade de drogas com diferentes indicaes, no existe um sedativo ideal aplicvel a todas situaes. A Tabela 1 resume as caractersticas fundamentais das drogas mais importantes6,10. A seleo do frmaco depende de diversos fatores, como idade, patologia e disfuno/falncia orgnica. Os mais utilizados so: midazolan, lorazepan e propofol, administrados de forma intravenosa contnua. O midazolan o benzodiazepnico de eleio para a sedao contnua da criana gravemente enferma. Quando administrado de forma rpida, pode diminuir a resistncia vascular sistmica e produzir hipotenso em pacientes hipovolmicos. No entanto, sua infuso intravenosa contnua produz poucos efeitos hemodinmicos. Para obter sedao, administra-se uma dose em bolo anterior ao incio da infuso contnua. Com a infuso prolongada, ocorre tolerncia, sendo necessrio aumentar progressivamente a dose para alcanar o mesmo efeito sedativo. Nesta situao, deve-se associar outro sedativo (opiide, propofol ou outro). O emprego de doses altas pode levar sndrome de infuso do midazolan, que consiste em um retardo no despertar de horas ou dias depois de se interromper sua administrao, prolongando-se o tempo de suporte ventilatrio. Com o uso prolongado por vrios dias, h necessidade de se realizar uma diminuio progressiva da infuso do midazolan, para no induzir ao surgimento de abstinncia. O lorazepan tem efeito semelhante ao midazolan, mas com menos experincia na sua utilizao em crianas criticamente enfermas11. Tem-se utilizado por via enteral, para diminuir as necessidades de midazolan em infuso contnua e evitar uma sndrome de abstinncia posterior. A principal caracterstica do propofol sua rapidez de ao e o rpido desaparecimento de seus efeitos ao ser suspensa a infuso (rpido despertar). Isso pode ser particularmente til nos pacientes que requeiram avaliao neurolgica freqente (trauma cranioenceflico ou estado de mal convulsivo, por exemplo). Possui aes vasodilatadoras e

Tratamentos no-farmacolgicos
Diversas intervenes no-farmacolgicas podem melhorar a convivncia de uma criana que admitida a uma UTIP, diminuindo sua ansiedade, melhorando os ciclos de sono-viglia e diminuindo a necessidade de sedoanalgsicos7. A musicoterapia tem-se mostrado eficiente em diminuir a ansiedade e aumentar o grau de relaxamento de pacientes graves em qualquer faixa etria, inclusive nos prematuros8. Dentre

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pode levar depresso da contratilidade cardaca e efeito cronotrpico negativo, sobretudo nos pacientes com hipovolemia e/ou alterao da contratilidade miocrdica. Para pro-

cedimentos rpidos (endoscopia respiratria, por exemplo), temos utilizado uma dose de ataque de propofol de 1,5 mg/kg, com pequenos bolos de 0,5 mg/kg, de acordo com

Tabela 1 - Caractersticas dos sedativos mais freqentemente utilizados em crianas Frmaco Dose (mg/kg) Incio (minutos) Indicao Comentrios

Midazolan

VO, IR: 0,5-0,75 IN, SL: 0,2-0,5 IV: 0,2 INF: 1-10 g/kg/min

2-3

Processos curtos VM prolongada

Tolerncia e abstinncia Menor dose na insuficincia renal e heptica Hipotenso em bolos

Lorazepan

IV: Ataque: 0,02-0,06 INF: 0,02-0,1 mg/kg/h

5-20

VM prolongada Sndrome de abstinncia

Experincia clnica limitada

Propofol

IV: Ataque: 2-3 INF: 1-4 mg/kg/h

1-2

Processos curtos VM de curta durao

Sndrome de infuso de propofol Hipertrigliceridemia

Cetamina

IM: 3-5 IV: Carga: 1-3 INF: 0,7-3 mg/kg/h

0,5-1

Processos curtos Intubao em asma aguda grave

Libera catecolaminas endgenas No se recomenda em HIC

Etomidato

IV: 0,2-0,3

Imediato

Intubao com alterao hemodinmica

Insuficincia supra-renal

Tiopental

IV: Carga: 3-5 INF: 1-5 mg/kg/h

Imediato

Intubao em HIC

Inotrpico negativo Vasodilatao

Dexmedetomidina

IV: Carga: 1 g/kg INF: 0,2-0,75 g/kg/h

2-5

Processos curtos VM de curta durao

Pouca experincia em crianas Sem depresso respiratria

Clonidina

VO, IV: 1-4 g/kg/6-8 h INF: 0,1-0,2 g/kg/h

5-20

VM prolongada Sndrome de abstinncia

HA quando se retira bruscamente Sem depresso respiratria

Hidrato de cloral

VO, IR: 25-75 mg/kg

5-20

Processos curtos

Agitao e desinibio tardia

Clorpromazina

VO, IR: 0,5-1,5 a cada 6-8 h IV: 0,5 mg/kg

Agitao Delrio

Reaes extrapiramidais

HA = hipertenso arterial; HIC = hipertenso intracraniana; IM = intramuscular; IN = intranasal; INF = infuso contnua; IR = intra-retal; IV = intravenoso; SL = sublingual; VM = ventilao mecnica; VO = via oral.

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a necessidade. A dose mxima recomendada para crianas de 4 mg/kg/hora12. O uso de doses mais altas durante perodos prolongados associa-se chamada sndrome da infuso do propofol, que consiste em um quadro de choque cardiognico (diminuio da contrao miocrdica e transtornos da conduo) junto com alteraes metablicas (acidose ltica, hipertrigliceridemia) e/ou rabdomilise com elevada mortalidade. Existem numerosos trabalhos comparando ambos agentes farmacolgicos13. O midazolan permite manter nveis adequados de sedao e amnsia a baixo custo, ainda que tenha utilizao mais difcil, com maior tempo de necessidade de suporte ventilatrio e com maior associao com sndrome de abstinncia quando da sua retirada. O propofol atua mais rapidamente e permite uma retirada mais precoce do respirador, mas produz maior depresso vascular durante a induo, mais caro e deve ser ministrado em uma via intravenosa independente. Em paciente peditrico que necessite de sedao com infuso intravenosa, o midazolan continua sendo a droga de eleio. O propofol de eleio para procedimentos curtos3 e, em nossa experincia, um frmaco adequado e seguro se so utilizadas doses baixas como complemento naqueles pacientes em que no se consegue uma adequada sedao com midazolan5,14. O etomidato um dos indutores anestsicos intravenosos que produz menos alteraes hemodinmicas. Durante algum tempo, foi considerado a droga de eleio para a intubao rpida e urgente em pacientes graves. Entretanto, recentemente sua utilizao tem sido contra-indicada por provocar insuficincia supra-renal, mesmo quando utilizada em dose nica para intubao15. Alm disso, durante a induo anestsica pode produzir trismo, motivo pelo qual deve ser utilizado com bloqueador neuromuscular (BNM). Portanto, sua administrao isolada, repetida ou em infuso contnua est contra-indicada em paciente sptico por levar insuficincia supra-renal. Outros frmacos sedativos so os barbitricos (pentobarbital e tiopental). Entre as suas indicaes, destacam-se o estado convulsivo refratrio e o trauma cranioenceflico com hipertenso intracraniana grave. Atualmente, pouco se utiliza no paciente crtico, por produzir instabilidade hemodinmica e acmulo em tecidos perifricos com a infuso prolongada, o que atrasa o despertar do paciente. O fenobarbital tambm pode ser utilizado com frmaco sedativo complementar em pacientes em suporte ventilatrio prolongado e com elevadas necessidades de sedao. O hidrato de cloral por via oral ou retal tambm pode ser utilizado como sedativo para intervenes rpidas, como o ecocardiograma, mas seu incio de ao e durao de ao so bastante variveis.

Frmacos analgsicos
As crianas que internam na UTIP apresentam dor causada pela patologia de base ou pelos procedimentos diagnsticos ou teraputicos a que so submetidas. Com certa freqncia, os pacientes recebem tratamento analgsico insuficiente at mesmo para procedimentos dolorosos. Um estudo recente demonstrou que 44% das crianas recordavam as experincias dolorosas sofridas durante a estadia na UTIP. Como ocorre com a sedao, no existe um analgsico universal, e a seleo da medicao depende de mltiplos fatores. A Tabela 2 resume as caractersticas das medicaes mais utilizadas. Os derivados opiceos e os antiinflamatrios no-hormonais so os analgsicos mais utilizados no paciente grave. Os opiceos so os frmacos de eleio nos pacientes em ventilao mecnica16, sobretudo quando combinados com benzodiazepnicos, pois tem-se demonstrado um efeito sinrgico que permite uma diminuio das doses de ambos1. Os morfnicos mais empregados so a morfina e o fentanil em infuso contnua, mas o remifentanil, o tramadol e a meperidina so empregados com freqncia crescente17,18. A morfina tem uma baixa solubilidade, o que explica a demora em alcanar seu efeito mximo no sistema nervoso central (SNC) 15 minutos e sua durao maior 3-6 horas. Seu metabolismo ocorre no fgado, dando origem a dois metablitos ativos que se acumulam no caso de insuficincia renal. Quando administrada por via intravenosa, pode provocar hipotenso arterial ao produzir venodilatao e liberao de histamina. Geralmente, a meia-vida de eliminao mais longa, e a eliminao menor em recm-nascidos (RN), quando comparada a outras crianas e adultos. A diferena est especialmente presente em RN pr-termos. No obstante, menos morfina de liga protena no RN leva a uma maior proporo de morfina, aumentando o risco para a depresso respiratria. A meia-vida de eliminao e a eliminao ao nvel do adulto atingida com 2 meses de idade19. O fentanil 60-100 vezes mais potente que a morfina. Possui maior lipossolubilidade, o que explica seu rpido efeito e sua curta durao, em razo de sua rpida distribuio. Quando administrado por tempo prolongado, ocorre uma rpida tolerncia e acumula-se no tecido adiposo; por isso, apresenta maior meia-vida que a morfina. No possui metablitos ativos. No libera histamina, proporcionando maior estabilidade hemodinmica que a morfina. Um efeito adverso pouco freqente a rigidez da parede torcica, que se relaciona com a dose, velocidade de administrao e idade < 6 meses. O remifentanil um derivado do fentanil que apresenta potncia comparvel a este, com grande rapidez de incio. Seu efeito mximo obtm-se em menos de 3 minutos e de

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curta durao (seu efeito desaparece em poucos minutos, sendo metabolizado por estearases plasmticas inespecficas), independente da durao de sua infuso e da existncia

de disfuno heptica e/ou renal. Este perfil facilita a extubao de forma mais precoce do que com outros opiceos e permite seu emprego em doses altas, nas quais seus efeitos

Tabela 2 - Caractersticas dos analgsicos mais freqentemente utilizados em crianas agudamente doentes Frmaco Dose (mg/kg) Incio (minutos) Indicao Comentrios

Morfina

IV: 0,1-0,2 mg/kg/4-6 h INF: 10-40 g/kg/h

20

Sedoanalgesia em VM Dor aguda ou crnica Edema pulmonar

Menor dose em insuficincia renal e heptica Libera histamina Nuseas e vmitos

Fentanil

IV: 1-3 g/kg INF: 1-10 g/kg/h

1-2

Tcnicas dolorosas curtas Igual morfina

Eliminao prolongada Melhor tolerncia hemodinmica Rigidez torcica com rpida administrao

Remifentanil

IV: 1 g/kg INF: analg: 0,5-6 g/kg/h Sedao: 6-12 g/kg/h

Sedoanalgesia em VM Ps-operatrio imediato

Eliminao imediata Melhor tolerncia hemodinmica Rigidez torcica com rpida administrao

Alfentanil

IV: 15-25 g/kg em 60 min INF: 0,4-2 g/kg/min

1-2

Tcnicas dolorosas curtas

Caro No se utiliza em insuficincia heptica

Metadona

IV: 0,1-0,2 mg/kg/4-6 h

45

Tratamento da sndrome de abstinncia Dores crnicas

Nuseas e vmitos

Tramadol

IV: 1-2 mg/kg/4-6 h INF: 0,2-0,4 mg/kg/h

10

Dor aguda

Boa tolerncia hemodinmica Menor depresso respiratria

Paracetamol

IV: 10-15 mg/kg/6 h

30

Dor moderada Hipertermia

Ao central Hepatotoxicidade

Cetorolaco

VO: 2 mg/kg/dia cada 6-8 h IV, IM: 0,2-1 mg/kg/6 h

30

Dor moderado severo Antiinflamatrio

Hemorragia digestiva Nefrotoxicidade

Metamizol

IV: 10-40 mg/kg/4-6 h INF: 4-6,6 mg/kg/h

15-30

Dor moderada severa Hipertermia

Efeito sinrgico com opiceos Hipotenso se em infuso rpida

IM = intramuscular; INF = infuso contnua; IR = intra-retal; IV = intravenoso; VM: = ventilao mecnica; VO = via oral.

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analgsicos se unem aos efeitos sedativos sem risco de acmulo. Somente cerca de 30% dos pacientes podem necessitar de outro sedativo em doses baixas para conseguir os objetivos da sedoanalgesia. As desvantagens so o alto custo econmico, o rpido aparecimento de tolerncia e a maior freqncia de hipotenso arterial em comparao com o fentanil20. Seu uso em infuso contnua tem sido cada vez mais freqente, inclusive em RN e lactentes21. Por causa de sua potncia, estabilidade hemodinmica e curta durao de ao em pequenas doses, o fentanil um analgsico atrativo para procedimentos de dor de curta durao em crianas, especialmente na UTIP . A dor leve ou moderada pode ser tratada de maneira efetiva com analgsicos no opiceos, como o acetaminofem (paracetamol), ou com os analgsicos antiinflamatrios nohormonais (AINH). O acetaminofem tem um poder teraputico muito bom, com poucas contra-indicaes. Pode ser administrado em qualquer idade, inclusive em prematuros, e pode-se obter um poder sinrgico com outros AINH ou opiceos pelo seu efeito analgsico em nvel central
23,24 22

teta, devido a um metablito ativo. O tramadol de 10-15 vezes menos potente que a morfina. conhecido por ter menos efeitos colaterais do que os outros opiides. O uso de tramadol deve ser evitado em pacientes que apresentem convulses ou trauma cranioenceflico ou que recebam drogas que baixem o limiar convulsivo. Em geral, tramadol um analgsico seguro e eficaz para dores de leve a moderada em crianas29.

Frmacos analgsicos e sedativos Cetamina

um derivado da fenilciclidina que produz anestesia dissociativa. Possui efeitos analgsicos, inclusive com doses menores que a dose sedativa. um potente analgsico em doses subanestsicas e regularmente usado em procedimentos dolorosos em crianas na sala de emergncia (reduo de fraturas, curativos de queimaduras, por exemplo) e na UTIP30. Sua meia-vida de 2-3 horas, que pode se prolongar quando administrado em infuso contnua ou em situaes de insuficincia heptica. Diferente dos demais sedativos, produz uma ativao do sistema simptico (libera noradrenalina endgena), com aumento da freqncia cardaca, da resistncia vascular e produzindo broncodilatao. Ainda que apresente um efeito inotrpico negativo, a estimulao simptica contrape-se a esse efeito, exceto nos casos de choque cardiognico refratrio a catecolaminas. As via intramuscular e endovenosa diferem apenas no tempo de incio de ao (1-2 minutos para 5-10 minutos). As doses intravenosas proporcionam ao redor de 10 minutos de sedoanalgesia para cada mg/kg administrado, ou seja, 1 mg/kg de cetamina endovenosa produzir analgesia e sedao por 10 minutos, ao passo que 2 mg/kg produzir ao redor de 20 minutos. Entretanto, o efeito residual pode durar de 2-3 horas. Uma dose de 1-2 mg/kg intravenosa geralmente bem tolerada para a maioria dos procedimentos mais dolorosos, como a reduo de fraturas. A cetamina em infuso contnua combinada com benzodiazepnicos pode ser utilizada em pacientes graves hemodinamicamente instveis, levando a uma boa sedoanalgesia e com reduo da dose de catecolaminas. A maior utilidade da cetamina para sedoanalgesia em procedimentos invasivos, geralmente utilizada junto com midazolan e como indutor anestsico para a intubao urgente no estado de mal asmtico31.

Os AINH tm propriedades analgsicas e antiinflamatrias, ambas teis no manejo da dor do ps-operatrio ou crnica25 ou dor leve para moderada. Os mais utilizados so o cetorolaco, cetoprofeno e o diclofenaco. A vantagem que no causam depresso respiratria ou sedao. O mecanismo de ao d-se atravs da inibio da ciclooxigenase (COX), enzima responsvel por metabolizar o cido aracdnico26,27. Nos ltimos anos, tem sido utilizada cada vez mais junto com os opiceos no ps-operatrio, ao produzir um efeito analgsico sinrgico com o qual se consegue um melhor controle da dor, alm de apresentar menos efeitos secundrios e menor dose de ambos28. Ibuprofeno e naproxeno so os AINH mais comumente empregados em pediatria27. No so indicados nas fases iniciais do choque sptico, dado os efeitos secundrios sobre a mucosa gstrica, funo renal e plaquetas. O metamizol um dos frmacos analgsicos no opiceos mais utilizados em pases da Europa, Amrica do Sul e frica e pode se empregar na dor moderada ou grave, associados com opiceos para potencializar a ao analgsica e retardar a tolerncia. Pode produzir hipotenso por vasodilatao se for administrado em infuso intravenosa rpida. O risco de agranulocitose e aplasia medular muito baixo. Em alguns servios, so empregados com freqncia em infuso contnua no ps-operatrio imediato, inclusive de cirurgia cardaca, com excelentes resultados. O tramadol um opiide atpico estruturalmente relacionado codena. Seu duplo mecanismo de ao envolve tanto a inibio central de norepinefrina como uma recuperao de serotonina e uma fraca atuao por agonismo no receptor

Alfa-2-agonistas adrenrgicos
A clonidina e a dexmedetomidina possuem efeito sedativo e analgsico por atuao nos receptores alfa-232. A clonidina tem mnima ao depressora respiratria. Existem alguns relatos contraditrios na literatura no que diz respeito aos efeitos da dexmedetomidina na funo ventilatria com

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alguns estudos (tanto humano quanto animal), sugerindo um grau leve de depresso respiratria, diminuio da ventilao minuto e diminuio da resposta para o CO2, enquanto que outros relatos no demonstraram tal efeito33. A clonidina tem sido utilizada como pr-medicao prcirrgica, no bloqueio perifrico, como analgsico em perfuso intratecal e para o controle da tolerncia e da sndrome de deprivao a outros sedativos
34,35

Nos ltimos anos, tem-se desenvolvido vrios mtodos que permitem valorizar de forma objetiva o nvel de conscincia mediante a anlise das caractersticas do eletroencefalograma, como o ndice bioespectral (BIS), os potenciais audioevocados de latncia media e a anlise do espectro do eletroencefalograma (EEG)38-40. Esses instrumentos tm sido desenvolvidos e validados para valorizar a profundidade da anestesia em pacientes submetidos a intervenes cirrgicas; entretanto, existem poucos estudos analisando sua utilidade no paciente grave. O BIS o mais utilizado, j que avalia de forma contnua as mudanas do EEG e oferece uma medida numrica do grau de sedao, desde 0 (silncio eltrico) at 100 (acordado). O BIS prope um grande avano na monitorizao contnua em pacientes que necessitam sedao profunda e bloqueio neuromuscular. A avaliao da dor na UTIP muito mais difcil, sobretudo em pacientes com sedao submetidos a ventilao mecnica. Em muitas ocasies, no possvel distinguir entre dor e ansiedade, e ambas devem ser tratadas simultaneamente. Alm disso, a expresso da dor nos RN e lactentes indiferenciada. Para as avaliaes de dor, devem-se utilizar diferentes escalas em cada etapa da infncia. Na etapa pr-verbal (RN a 3 anos), as escalas utilizam principalmente a expresso facial e a resposta motora e fisiolgica, como o choro. Deve-se levar em conta a opinio dos pais para discriminar entre as alteraes provocadas pela dor e aquelas que no sejam41. Na etapa verbal (3-8 anos), pode-se tentar a auto-informao usando fotografias e desenhos de faces. A partir dos 8 anos, pode-se utilizar a escala verbal, a escala numrica, as escalas grficas e a escala analgica visual42.

. Em vrias UTIP, utiliza-se

por via oral na preveno e tratamento da sndrome de deprivao de outros sedativos. A dexmedetomidina administrada em infuso intravenosa tem efeitos sedativos e analgsicos, diminuindo a necessidade de opiceos. Pode ser de grande utilidade no ps-operatrio imediato, facilitando a extubao precoce . um receptor alfa-2-agonista que age centralmente, com afinidade por um receptor que oito vezes maior que a clonidina. Inicialmente estudado como sendo em sedativo para adultos que recebiam ventilao mecnica, agora existe o conhecimento do uso de dexmedetomidina em crianas. Embora a dexmedetomidina esteja sendo estudada primariamente por seu efeito sedativo, ela aparentemente tem efeitos analgsicos adequados a casos onde se faziam necessrios os opiides, levando a uma menor utilizao dos opiides33.
36

Monitorizao da sedoanalgesia A monitorizao do grau de sedao fundamental para

evitar a subsedao, que produz sofrimento ao paciente, e a supersedao, que retarda a extubao. As escalas clnicas so os instrumentos mais utilizados para a monitorizao do grau de sedao. Estas escalas possuem suas limitaes, j que so subjetivas, sua avaliao intermitente, s vezes interrompem o descanso do paciente e, em certas ocasies, valorizam a resposta dor mais que ao grau de sedao. Alm disso, sua utilidade muito limitada nos graus profundos de sedao e em pacientes com relaxamento muscular. As duas escalas mais utilizadas em pediatria so as de Ramsay modificada e a de Comfort. A escala de Ramsay simples e rpida de aplicar, mas no tem sido validada em crianas, nem til em pacientes relaxados. Alm disso, utiliza estmulos auditivos e dolorosos para avaliar a resposta, o que aumenta a subjetividade em sua avaliao. A escala de Comfort foi desenhada para crianas em ventilao mecnica e no requer aplicao de nenhum estmulo para realizar a avaliao. Entretanto, mais demorada e complicada para aplicar, analisa parmetros subjetivos e objetivos, inclui variveis como a freqncia cardaca e a tenso arterial, que se alteram no paciente grave por muitos outros fatores, alm de no ter sido validada em crianas com relaxamento muscular. Um trabalho recente descreveu uma escala de Comfort simplificada de igual validade que a escala original, na qual foram eliminadas as variveis fisiolgicas37.

Bloqueadores neuromusculares
Em certas situaes, alm de frmacos sedativos e analgsicos, faz-se necessrio o uso de BNM. Eles se dividem em bloqueadores despolarizantes e no despolarizantes. Os mais empregados esto apresentados na Tabela 3. A succinilcolina continua sendo o relaxante muscular mais utilizado na intubao de urgncia, em funo de sua rapidez de ao, sendo o rocurnio a alternativa mais eficaz e com menos efeitos secundrios. Os relaxantes musculares tambm so teis em alguns pacientes nos quais a sedoanalgesia no suficiente para permitir a adaptao ventilao mecnica. Eles aumentam a complacncia do sistema respiratrio, diminuindo a presso necessria para ventilar e reduzir o consumo de oxignio. Tem-se sugerido que seu uso precoce em pacientes ventilados com sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) pode evitar a progresso da inflamao e da leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica.

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O vecurnio o relaxante muscular mais utilizado em pacientes graves43, j que no produz alteraes hemodinmicas nem libera histamina. Possui uma vida mdia intermediria, liga-se pouco com as protenas, tem um alto volume de distribuio e metaboliza-se no fgado em metablitos ativos que so eliminados pelos rins, o que justifica que seus efeitos se prolonguem em pacientes com disfuno renal e/ou heptica. Todos os pacientes com relaxantes musculares devem estar previamente sedados para evitar a ansiedade da imobilizao involuntria no paciente consciente. Os BNM devem ser ministrados com a menor dose efetiva e pelo menor

tempo possvel. Seu maior risco o bloqueio neuromuscular residual e o acmulo devido administrao prolongada, que pode levar debilidade muscular e neuromiopatia, sendo mais freqente quando associada ao uso de corticosterides em pacientes com sepse, insuficincia renal ou heptica. A monitorizao do bloqueio neuromuscular a um nvel mnimo de profundidade indispensvel pode diminuir a incidncia de complicaes. O mtodo mais utilizado para avaliar a profundidade do bloqueio neuromuscular o train of four (TOF). Consiste em aplicar, atravs de um neuroestimulador, quatro estmulos eltricos supramximos consecutivos sobre um nervo perifrico44. Em condies normais, este estmulo

Tabela 3 - Caractersticas dos bloqueadores musculares mais freqentemente utilizados em crianas Frmaco Ao Dose (mg/kg) Incio (minutos) Durao (minutos) Vantagens Comentrios

Succinilcolina

Despolarizante

1-2 No se usa em INF

Imediato

3-5

Curta durao (intubao)

Hiperpotassemia Fasciculaes

Vecurnio

No despolarizante

Bolo inicial: 0,08-0,2 INF: 0,08-0,2 mg/k/h

2-4

20

Sem efeitos cardiovasculares

Debilidade muscular

Pancurnio

No despolarizante

Bolo inicial: 0,1 INF: 0,1 mg/k/h

2-4

30-45

Maior durao

Taquicardia, HA Aumento de PIC

Atracrio

No despolarizante

Bolo inicial: 0,3-0,6 INF: 0,3-0,6 mg/k/h

2-3

25-30

No metabolizado no fgado e rim

Broncoespasmo Bradicardia

Rocurnio

No despolarizante

Bolo inicial: 0,6-1,2 INF: 5-15 g/k/min

1-2

30-40

Sem alteraes cardiovasculares

Taquicardia com doses altas

Mivacrio

No despolarizante

Bolo inicial: 0,1-0,2 INF: 10-14 g/k/min

2-4

12-18

Curta durao

Broncoespasmo Tosse

Cisatracrio

No despolarizante

Bolo inicial: 0,15 INF: 1,5 g/k/min

3-4

30

No metabolizado em fgado e rim

Sem efeitos cardiovasculares

HA = hipertenso arterial; INF = infuso continua; PIC = presso intracraniana.

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produz quatro contraes iguais na zona muscular do nervo estimulado. Na presena de BNM e segundo o grau de bloqueio produzido, diminui o nmero de respostas. Em geral, considera-se que o bloqueio neuromuscular adequado se existirem duas a trs contraes em resposta aos quatro estmulos.

Sndrome de abstinncia
A sndrome de abstinncia origina-se da interrupo brusca dos sedativos e analgsicos em pacientes que apresentam tolerncia fsica atravs da administrao prolongada destes frmacos. Os sinais e sintomas so muito variveis em apresentao e gravidade, dependendo do fr-

Tabela 4 - Protocolo de sedoanalgesia (UTIP Gregorio Maran, Espanha)

Intubao Atropina: 0,01-0,02 mg/kg (dose mnima 0,1 mg) Sedao: etomidato: 0,2-0,3 mg/kg*, midazolam 0,3-0,5 mg/kg oU propofol 2-3 mg/kg, exceo em: TCE com aumento da PIC: tiopental 3-5 mg/kg Asma aguda grave: cetamina 2 mg/kg Relaxantes musculares Succinilcolina: 1-2 mg/kg Rocurnio (0,6-1,2 mg/kg) ou vecurnio (0,1 mg/kg) nas deficincias de colinesterase, hipercalemia e hipertenso intracraniana Tcnicas invasivas em pacientes com respirao espontnea Cetamina IV (bolos 1-2 mg/kg) + midazolan IV (bolos 0,1-0,3 mg/kg) Fentanil IV (bolos 1-2 g/kg) + propofol (bolos 1-2 mg/kg e mantendo a 0,5-5 mg/kg/h) Ps-operatrio extubado ou com extubao prevista nas prximas horas (inclusive cirurgia cardaca) Fentanil (0,5-2 g/kg/h) + metamizol (6 mg/kg/h) em infuso contnua Associar paracetamol 15 mg/kg/6 h se persistir a dor ou ao retirar o fentanil Remifentanil (3-12 g/kg/h) ou dexmedetomidina (0,2-0,75 g/kg/h) Ps-operatrio com extubao prevista nas primeiras 24 horas Midazolan (2 g/kg/min) + fentanil (2 g/kg/h) em infuso contnua Propofol (1-4 mg/kg/h) + fentanil (1-3 g/kg/h) em pacientes com necessidades freqentes de reavaliao neurolgica Sedoanalgesia com ventilao mecnica de durao maior de 24 horas Midazolan (2-10 g/kg/min) + fentanil (1-10 g/kg/h) de acordo com as necessidades Associar propofol (1-4 mg/kg/h) se aumentar a necessidade de sedao Se forem necessrios bolos: midazolan 0,1-0,2 mg/kg; fentanil 2 g/kg; propofol 1 mg/kg Associar metadona (0-1-0,2 mg/kg/6 h), clorazepam (0,5-2 mg/kg/dose) e clonidina (1-4 g/6-8 h) VO se tiver mais de 7 dias de sedao Relaxamento muscular em pacientes com ventilao mecnica Vecurnio (0,1-0,2 mg/kg/h). Bolos de 0,1 mg/kg se necessrio Situaes especiais Tiopental ou pentobarbital (1-5 mg/kg/h) em hipertenso intracraniana e estado de mal convulsivo Cetamina (0,5-2 mg/kg/h) em asma aguda grave

IV = intravenoso; PIC = presso intracraniana; TCE = trauma cranioenceflico; VO = via oral. * Nota do editor (JPP): em razo de recente recomendao para evitar o etomidato49, por induzir a insuficincia supra-renal, a sedao na intubao pode ser obtida com fentanil (5-10 g/kg) associado a midazolan (0,3-0,5 mg/kg) ou propofol (2-2,5 mg/kg) associado a fentanil (5 g/kg) ou ainda cetamina (2-4 mg/kg) associada a midazolan (0,2-0,5 mg/kg).

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maco e da situao do paciente. Entre eles, destacam-se a ativao do SNC (irritabilidade, reflexos exaltados, tremores, clnus, hipertonicidade, delrios e convulses), as alteraes gastrointestinais (intolerncia digestiva, nuseas, vmitos e diarria) e ativao do sistema nervoso simptico (taquicardia, hipertenso e taquipnia). Para valorizar o seu aparecimento ou intensidade, pode-se empregar a escala de Finnegan45. Tem-se descrito essa sndrome com a administrao da maior parte de sedoanalgsicos, como os opiceos, benzodiazepnicos, barbitricos e propofol. Com a administrao de fentanil em uma dose total maior que 1,5 mg/kg ou com uma durao maior do que 5 dias, aparece a sndrome da abstinncia em 50% dos casos, sendo de 100% com uma dose total maior do que 2,5 mg/kg ou com uma durao superior a 9 dias. Com o midazolan, aumenta a incidncia de forma significativa com dose total maior que 60 mg/kg, e com o pentobarbital com dose total maior que 25 mg/kg . Diferentes mtodos so utilizados para evitar o aparecimento da sndrome de abstinncia, como a reduo gradual da dose46, a administrao de metadona47, o emprego de fentanil e midazolan subcutneos e no utilizar a sedao intravenosa contnua. Recentemente, tem-se proposto, em adultos, a interrupo completa durante um perodo de tempo a cada dia de infuso contnua de sedoanalgsicos. Essa medida conseguiu, em alguns estudos, diminuir o tempo de ventilao mecnica e a internao em UTI48. Sem dvida, esta medida pode acarretar um maior risco de deprivao aguda, dor e agitao e, por isso, pouco utilizada em pacientes peditricos. Em seu lugar, tem-se recomendado a diminuio diria, durante algumas horas, do nvel de sedao sem chegar a retirar os sedoanalgsicos e utilizar os novos mtodos objetivos para monitorar o nvel de conscincia. O mtodo mais utilizado a substituio progressiva dos frmacos intravenosos em perfuso contnua por frmacos de durao mais prolongada por via enteral. Os mais empregados so a metadona e morfina enterais no grupo dos opiceos, o lorazepan e o clordiazepato no grupo dos benzodiazepnicos e os alfa-2-agonistas, como a clonidina. Em nossa UTIP, para evitar a sndrome de abstinncia com perfuso contnua de fentanil e midazolan durante mais de 7 dias, iniciamos sua retirada progressiva e substitumos por metadona e clorazepato dipotssico via enteral a cada 6-8 horas. Se ocorrerem sinais de abstinncia ou no for possvel diminuir a dose de sedativos intravenosos, administramos clonidina enteral.
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nalgsico, com uma reduo da durao da ventilao mecnica e dos dias de internao, assim como reduo dos gastos com sedoanalgsicos. A administrao contnua de frmacos analgsicos e sedativos teoricamente a forma mais adequada. Alm disso, requer menor carga assistencial e impede o aparecimento de fases de infra-sedao. Sem dvida, a utilizao rgida de protocolos de sedao em perfuso contnua pode provocar maior tempo de ventilao mecnica, maior permanncia na UTI e no hospital e maior nmero de reintubaes. Portanto, importante que cada unidade utilize um protocolo de sedao e que o mesmo se adapte a cada paciente, em cada momento, de acordo com o monitoramento de seu estado de sedao. O protocolo deve estabelecer claramente a pauta de administrao inicial, aumento e diminuio dos sedativos, as indicaes para doses em bolos adicionais e a forma de retirada da sedao. Na Tabela 4, est resumido o protocolo de sedoanalgesia na UTIP de Gregrio Maragnn.

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Protocolos na prtica mdica

A introduo de guias clnicos para o manejo da sedoanalgesia nas UTI est associada com o melhor controle sedoa-

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