Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

RSUD MARIA WALANDA MARAMIS


Jl. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II - Kec. Airmadidi No. Telp. 0431-892811

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / JASA


Nomor : 50 /BAPBJ/RSUD-MWM/V/2021

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Minahasa Utara No. 80 Tahun 2021, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Connie.J.M.Kansil,S.KM
NIP : 198401142011082001
Jabatan : Pengurus Barang RSUD M.W. Maramis Tahun 2021
Karena jabatan tersebut diatas, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah dilaksanakan
penerimaan barang/jasa yang diserahkan oleh penyedia :
Nama Perusahaan : PT. ANTARMITRA SEMBADA
Alamat Penyedia : Jl. Hasanudin, No. 21, Kel. Tuminting, Kec. Tuminting.
Nama Pekerjaan : Belanja Obat-obatan dan BHP Rumah Sakit Bulan Mei Tahun 2021
Nilai Kontrak :.Rp. 23.087.350,- (Dua Puluh Tiga Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu
Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah).
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan No. 50
/BAPHP/RSUD-MWM/V/2021 tanggal 31 Mei 2021, dengan ini terlampir jumlah barang/jasa
yang dipesan sebagai berikut :
No. Nama Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
(Rp) (Rp)
1 Oxytocin HCL Box 50 27.500,00 1.375.000,00
2 Methylergometrine Inj 0,2mg Box 20 38.500,00 770.000,00
3 Nazovel Suppositoria Box 30 81.675,00 2.450.250,00
4 Rexidron Box 10 132.000,00 1.320.000,00
5 Pramivex 0,125mg Box 2 115.500,00 231.000,00
6 Carnit 1mg/ml Box 10 187.000,00 1.870.000,00
7 Sernade kaplet Box 5 396.000,00 1.980.000,00
8 Ketorolac Injeksi 30mg Box 100 80.190,00 8.019.000,00
9 Noxetine Box 4 126.500,00 506.000,00
10 Asam Traneksamat 100mg/ml Inj Box 2 69.300,00 138.600,00
11 Noprenia Oral Solution Botol 5 148.500,00 742.500,00
12 Sopavel Box 5 429.000,00 2.145.000,00
13 Zipren 15mg Tab Box 5 308.000,00 1.540.000,00

TOTAL 23.087.350,00

*Harga sudah termasuk pajak

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
PT. ANTARMITRA SEMBADA PENGURUS BARANG / JASA

Hendri J.S.A Wlbowo Connie J.M. Kansil, SKM


Kepala Cabang NIP. 198401142011082001

Mengetahui
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Sandra J.L. Rotty, MM


NIP. 196411121991032008