Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS EVALUASI 2 MINGGUAN SEORANG BAYI USIA 4 HARI DENGAN KELAHIRAN PRETERM, BERAT LAHIR RENDAH, VIGOROUS

BABY
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : KARTIKA CINDY FS NAELA FADHILA NAFISA AYU FITRIANI NANDINI PHALITA L Penguji 22010110200081 22010110200102 22010110200102 22010110200104 :

dr.GATOT IRAWAN SAROSA, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011 A. IDENTITAS PENDERITA Nama penderita : Bayi Danik Irifianti

Umur / tanggal lahir : 18 Februari 2011 Jenis kelamin Pendidikan Alamat Orang tua Nama Ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Masuk PBRT DATA DASAR Anamnesis tanggal : 22 Februari 2011 (Alloanamnesis dengan ibu pasien ditambah informasi dari catatan medik) Keluhan utama : berat lahir rendah : Riwayat penyakit sekarang : Indra : 25 tahun : STM : Islam : Marketing mobil : Ngablak Indah : Danik : 31 tahun : SMEA : Islam : Ibu rumah tangga : Ngablak Indah : 18 Februari 2011 No.CM : 6499098 : Laki - laki :: Ngablak Indah

Tanggal 18 Februari 2011, lahir bayi laki-laki dari ibu G4P2A3, 32 tahun, Ante Natal Care (+), Ante Natal Bleeding (+), riwayat trauma (-), riwayat penyakit kehamilan (+) (Preeklamsia Berat). Dirawat di RS William Both 5 hari karena tekanan darah tidak turun dengan terapi, kejang (-). Penderita lalu dirujuk ke RSDK. Riwayat injeksi kortikosteroid (+).

Air ketuban jernih, jumlah cukup, lahir bayi laki-laki secara Sectio Caesaria di kamar operasi IBS RSDK ditolong dokter, langsung menangis. Apgar Score 8-9-10. Berat badan lahir = 1250 g. Plasenta lahir secara manual, infark (+), hematom (-).
a. b.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kelahiran ibu : 1. Anak I 2. Anak II


3. 4.

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : : Laki laki, 7 bulan IUFD (RS Pekalongan, 2007) : Abortus 3 bulan, kuret (Pekalongan, akhir 2007) : laki laki, 3400 gr, aterm (usia sekarang: 2 tahun)

Anak III

Hamil saat ini : Ibu PreEklampsia Berat, anak laki laki

c. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai marketing mobil. Ibu sebagai ibu rumah tangga Penghasilan ayah kurang lebih Rp. 800.000,00. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan sosial ekonomi : kurang. d. Riwayat pemeliharaan prenatal Pemeliharaan prenatal di bidan > 4x, mendapat imunisasi TT 2x. Selama hamil ibu penderita tidak menderita penyakit infeksi, ibu menderita pre eklampsia berat (tekanan darah: 190/100). Minum vitamin dan tablet tambah darah. e. Riwayat kelahiran Bayi lahir di RSDK pada usia kehamilan 31 minggu lahir melalui sectio sesaria trans peritoneal atas indikasi ibu Pre-Eklampsia berat. Berat badan lahir 1250 g Panjang badan lahir 38 cm
f.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal: Dirawat di BBRT RSDK Ibu penderita tidak mengikuti KB

g. Riwayat kontrasepsi h. Riwayat Imunisasi Polio Hepatitis B ::-

Kesan : Imunisasi belum dilakukan.

i. Riwayat Makan dan Minum anak Anak mendapatkan ASI sejak hari kedua.
2.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 22 Februari pukul 14.00 WIB) Seorang anak perempuan, umur 4 hari, Berat Badan Lahir Berat Badan Sekarang Panjang Badan (PB) Keadaan umum = 1250 gram = 1240 gram = 38 cm : sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat, tanda prematuritas (+), takipneu (-), sianosis (-), kutis mamorata (-), mekonium staining (-) Tanda vital : Heart Rate Nadi Suhu Kepala Rambut Mata : 144 x/menit : isi dan tegangan cukup : 36,5C.

Frekuensi nafas : 40 x / menit : lingkar kepala : 28 cm. Sutura tidak melebar : Hitam, mudah dipilah. : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tak ikterik, pupil isokor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya +/+ (normal), reflek kornea +/+ (normal), reflek bulu mata +/+ (normal). Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Dada Inspeksi Palpasi Perkusi : tulang rawan belum sempurna, discharge -/: nafas cuping (-), sekret (-), mimisan (-) : sianosis (-). : T1-1 hiperemis (-) : pembesaran kelenjar limfe (-) : : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas, tidak ada retraksi. : Sulit dinilai : Sulit dinilai

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Vesikuler, ST (-) Parudepan Jantung Palpasi Perkusi :

Vesikuler ST (-) Parubelakang

Vesikuler, ST (-)

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak : sulit dinilai : sulit dinilai M1>M2, A1<A2, P1<P2 Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : superior Sianosis Akral dingin Oedema Capillary refill Reflek moro Reflek sucking Reflek rooting Palmar Grasp Plantar Grap (+) (+) (+) (+) -/-/-/<2 inferior -/-/-/<2 : datar, venektasi tidak ada. : supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba. : tympani normal : bising usus normal.

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop , bising .

Genital : Laki laki, adesensus testis, rugae belum sempurna 3. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan darah rutin ( 19 Februari 2011)

Hb Ht Eritrosit Lekosit Kesan

: 16 g/dl (13,6-19,6) : 47% (44-62) : 4,37 juta/ mm3(4-6,1) : 4.840 / mm (29.000-36.000) : Leukopeni, Trombositopeni

Trombosit : 115.000 /mm (150.000 400.000)

b. Pemeriksaan elektrolit darah (19 Februari 2011) Na K Cl Ca Kesan GDS Kesan


4.

: 131 mmol/l (135 - 151 mmol/l) : 3,0 mmol/l (3,5 - 5,1 mmol/l) : 97 mmol/l (98 - 107 mmol/l) : 2,05 mmol/L ( 2,12 2,52 mol/l) : elektrolit darah dibawah normal : 642 mg / dl : hiperglikemi ( 70 - 100 mg / dl )

c. Pemeriksaan Kimia darah ( 22 Juni 2009) Gula darah stick = 100 mg/dl

Lain-lain (bayi perempuan, BBL= 1250 gr, BBS=1260 gr, PB=38cm, Lingkar kepala = 28cm) Status anthropometri menurut kurva Lubchenko BB: Persentil 25 PB: Persentil 50 LK: Persentil 50-75 Kesan: besar bayi sesuai masa kehamilan New Ballard Score Neuromuscular maturity
1. 2. 3. 4. 5.

Posture Square window Arm recoil Popliteal angle Scarf sign

:2 :2 :1 :2 :1

6.

Heel to ear

:2

Physical Maturity
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Skin Lanugo plantar surface breast eye/ear genital (male)

: 1( cracking pale areas rare veins ) : 2 ( thinning ) : 2 ( creases anterior 2/3 ) : 2 ( stippled areola 1-2 mm bud ) : 2( formed and firm, instant recoil) : 1 (testes in upper canal, rare rugae)

Total: 20 Minggu: 31 minggu Faktor Resiko Sepsis Neonatorum


1. 2. 3.

Air ketuban keruh Leukositosis ibu Asfiksia Total

:0 : 1 (12.700 /ml) :0 :1 :0 :0 :0

4. Ketuban pecah dini : 0 Laboratorium


1. 2. 3.

Peningkatan PMN matur Jumlah leukosit meningkat: 0 Vakuolisasi Total

Kesimpulan C.

: Tidak ada faktor risiko infeksi neonatorum

DAFTAR MASALAH Tgl No. Masalah Pasif 22/02/2011 1. Vigorous baby 22/02/2011 Tgl 18/02/2011

No. Masalah Aktif 1. Neonatus preterm 2. Berat lahir sangat rendah

D.

DIAGNOSIS A. Diagnosis Banding

I. DD:

Bayi Berat lahir sangat rendah Faktor ibu Faktor bayi Faktor plasenta

II. DD:

Neonatus preterm Faktor plasenta Faktor ibu Faktor bayi

III.
B.

Vigorous Baby

Diagnosis Sementara I. II. III. Bayi Berat lahir sangat rendah Neonatus preterm Vigorous Baby

E.

PENATALAKSANAAN a. Medikamentosa b. Diit

Kebutuhan 24 jam D10% ASI TOTAL % AKG

Cairan (150cc) 120 80 200 133,3%

Energi (100 kkal) 20,4 50,4 70,8 70,8%

Protein (2gr) 1,16 58 %

c. Perawatan Penderita dirawat di bangsal PBRT

F.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH ( INITIAL PLAN ) 1. Assesment Initial Dx: : Bayi Berat Lahir sangat rendah S: -

O : (laboratorium sudah diperiksa) Rx Mx : - Diet : ASI peras melalui pipa lambung - Pantau kecukupan nutrisi, cairan, dan elektrolit : Mempertahankan suhu normal, pengawasan tanda vital (pernapasan, denyut jantung, warna kulit, dan aktifitas), pemantauan berat badan. Ex: : Memberi tahu orang tua, terutama ibu pasien, untuk memberikan ASI eksklusif dan penyapihan pada waktunya. Memberi tahu orang tua untuk memantau tumbuh kembang (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala, tes perkembangan, Denver development screening test)

2. Assesment : Neonatus Preterm Initial Dx : Rx S: O : (labolatorium sudah diperiksa) : - O2 headbox 6L/menit - infuse D10% - injeksi vitK 1 x 1mg Mx Ex : evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda distress respirasi : Ibu tetap memberikan ASI, berikan dukungan kepada ibu dan anggota keluarga. 3. Assesment Initial Dx: Rx : O: : Perawatan neonatal essensial Pemberian Vitamin K, 1mg (im) Perawatan mata dengan tetes mata antibiotika tetrasiklin Perawatan tali pusat Pemberian Imunisasi Mx : Pemantauan tanda bahaya (hipotermia, hipoglikemia, gangguan napas. Pemantauan tumbuh kembang Ex : Ibu tetap memberikan ASI dan perhatian kepada bayinya, menjaga kehangatan bayi, dan ikut memantau keadaan bayinya. Vigorous Baby

S: -

Memberi tahu orang tua untuk memantau tumbuh kembang bayi di poliklinik perinatologi dan poliklinik tumbuh kembang