PNPM Mandiri Perdesaan Form.

USULAN KEGIATAN
(Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan hasil
kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Masawoy Ambalau Buru Selatan Maluku

Nama kegiatan Kesehatan

Jenis kegiatan Penambahan Volume Instalasi Air Bersih
Lokasi kegiatan Desa Masawoy
Kelompok pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran √

Pemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak RTM (Rumah

Jumlah pemanfaat Langsung (orang) Tangga Miskin)
Umum RTM
L 485 org L org L org
P 435 org P org P org …. org …..%
JML 920 org JML org JML org

1. Latar belakang:
Pertumbuhan penduduk di desa masawoy semakin meningkat pada beberapa tahun terakhir. Hal
tersebut berbanding lurus dengan peningkatan kebutuhan. Disamping kebutuhan akan
sandang,pangan, dan papan, kebutuhan sekunder seperti kesehatan juga menjadi penting. Salah
satu kebutuhan dibidang kesehatan adalah penambahan MCK yang ada di desa masawoy.
Seiring dengan peningkatan jumlah penduduk, MCK yang sudah ada di Desa Masawoy tidak
cukup untuk melayani kebutuhan masyarakat.

Berdasarkan hal diatas, maka pengadaan MCK (MANDI, CUCI,KAKUS) menjadi penting
untuk masyarakat di Desa Masawoy. Sehingga salah satu kegiatan yang akan diusulkan oleh
idesa masawoy pada kegiatan Tahun 2014 adalah pembangunan MCK.

2. Tujuan yang ingin dicapai

Tujuan yang ingin dicapai apabila usulan ini didanai adalah terpenuhinya kebutuhan air bersih
yang layak dikonsumi oleh masyarakat.

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

Untuk mewujudkan tujuan tersebut, kegiatan yang dilakukan adalah :
- Survey sumber mata air bersih. Hal ini dilakukan untuk mengetahui debit air yang dihasilkan
dan berapa jarak lokasi sumber mata air dengan pemukiman warga.
- Mengidentifikasi sumber daya lokal baik alam maupun manusia untuk menunjang
pelaksanaan kegiatan tersebut.
- Mengidentifikasi sumber daya non lokal berupa kebutuhan bahan yang akan diusulkan
dalam program dan menghitung berapa anggaran yang dibutuhkan.
- Kesepakatan untuk pelestarian kegiatan tersebut.

4. Manfaat yang akan diperoleh

Apabila kegiatan ini didanai oleh PNPM-MP, ada beberapa manfaat yang diperoleh antara lain :
- Air yang dikonsumsi oleh masyarakat layak dari sisi kesehatan. Tentunya juga bisa memicu
masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.

Formulir Usulan Desa 5

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5

- Tersedianya lapangan pekerjaan bagi masyarakat walau dalam waktu hanya 2-3 bulan. Ini
karena masyarakat bisa memperoleh penghasilan dari jasa angkut material lokal seperti
pasir, batu dan kerikil serta upah yang dihasilkan dari pekerjaan yang dilakukan.

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan

Di Desa Masawoy, peresentase jumlah masyarakat miskin menurut standar Bank Dunia bisa
mencapai 90%. Dalam rapat perencanaan di desa lewat Musyawarah Desa keterlibatan
masyarakat miskin dalam mengusulkan kegiatan ini presentasinya bisa mencapai 50-75%.

6. Potensi Sumber daya

Sumber daya yang dapat menunjang kegiatan ini adalah tersedianya sumber daya alam berupa
pasir, batu, kerikil dan kayu. Selain itu partisipasi masyarakat untuk mengerjakan air bersih ini
sangat besar.

7. Rencana pelaksanaan kegiatan

Kegiatan ini dilakukan dengan perencanaan sebagai berikut :
- Rapat bersama di desa untuk persiapan pelaksanaan kegiatan
- Masyarakat menyediakan bahan lokal seperti pasir, batu, kerikil dan kayu dalam bentuk
kubikasi di lokasi kerja
- TPK bersama KPMD dan Pemerintah Desa sebagai penanggungjawab kegiatan, membagi
kelompok kerja
- Apabila bahan non lokal seperti semen, pipa dll sudah disuplai oleh suplier pekerjaan sudah
bisa dilakukan
- Rentan waktu pelaksanaan pekerjaan sekitar 1-2 bulan.

8. Rencana Pelestarian kegiatan

Dalam Musyawarah Desa Perencanaan salah satu agenda yang dibahas adalah pengelolaan dan
pelestarian kegiatan Air Bersih di Desa Masawoy. Teknisnya, akan dibentuk Tim Pemelihara
kegiatan yang bertugas selain memelihara kegiatan juga membuat desain dan administrasi iuran
yang ditetapkan berdasarkan keputusan masyarakat. Uang iuran ini digunakan sebagai bentuk
partisipasi masyarakat untuk membeli bahan seperti pipa dll yang rusak. Kesepakatan yang
dihasilkan lewat musyawarah desa ini akan dilindungi oleh Perdes sebagai payung hukum
untuk melindungi aset-aset program yang ada di desa.

9. Lampiran-lampiran:
a. Peta Sosial Desa
b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan.
c. Daftar usulan desa
d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)
e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus
sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB,
Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah
balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah
wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai
penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal
Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok )
(4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi
dari PNPM MANDIRI PERDESAAN)

Formulir Usulan Desa 6

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5

10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. Abdul Karim Belasa (Ketua TPU) 1. Abu Tukmuly (Kades)

2. Ibrahim Belatu (Ketua TPK) 2. Syahban Belasa (BPD)
3. Wan Belasa (KPMD)

Formulir Usulan Desa 7