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Gastroenterologia Peditrica Hospital Infantil Joana de Gusmo Florianpolis - SC

Diarria na criana: Conduta


1. Introduo:
a. Definio: i. Clnica: A diarria se caracteriza pela perda da consistncia, aumento do nmero e / ou volume das deposies, com ou sem produtos patolgicos: muco, ps, sangue, ou gordura. ii. Fisiopatolgica: decorrente de m-absoro de gua, eletrlitos, e nutrientes. b. Absoro intestinal: Em um adulto normal no duodeno chegam 9 litros de lquido por dia e perde-se pelo reto at 200 ml/dia ou 2,2% do volume original do duodeno. Portanto, em condies normais, o intestino tem eficincia absortiva em torno de 98%. c. Fezes normais: Na criana peso feacal dirio de 10g/Kg peso/dia at 200g/dia no adulto. d. Hbito intestinal: Na criana at 1ano at 6x/dia. Na maior de 1ano varia de 3x/dia at 1x em 3 dias. e. Enterites: Incidncia, etiologia e morbimortalidade: i. Em pases ricos: aproximadamente 1/5 das consultas peditricas so por enteroinfeco com predomnio da etiologia viral em relao a bacteriana. ii. Em pases pobres: Nesses pases, estima-se que crianas menores de 5 anos tem mdia 3 a 5 episdios de diarria por ano. Como a durao mdia de 6 dias: 5 episdios x 6 dias = 30 dias/ de diarria /ano x 5 anos = 150 dias/5 anos, ou seja 5 meses de diarria! Quanto a etiologia h maior incidncia de bactrias em relao aos vrus. iii. Morbilidade: As conseqncias das enterites so desidratao, sepsis, desnutrio, mabsoro, alergia alimentar. iv. Mortalidade: Est em torno de 1/200 (0,5%) quando h boas condies de atendimento.
2.

Diagnsticos iniciais:
a. No atendimento da criana com diarria fundamental estabelecer: i. O diagnstico anatmico: (O local ou segmento entrico acometido). 1. Diarria alta ou do delgado: Volume grande, sem sangue. 2. Diarria baixa ou colnica: Volume pequeno, com sangue. ii. O diagnstico fisiopatolgico: (Os mecanismos envolvidos).

Mecanismos Osmtico:

Secretor:

Invasiva: Motora:

causas Excesso de solutos no delgado Excesso ons secretados para luz do delgado Inflamao e invaso da mucosa Reflexo gastro-clico aumentado

caractersticas: Fezes cidas e ph<6, *SR (+), Hemcias (-), leuccitos (-). Dermatite perianal (+), resposta dieta (+). (* SR=substncias redutoras) Fezes volumosas e ph>6, SR (-), Hemcias (),leuccitos(-). Dermatite (-), resposta dieta (-). Fezes com sangue e ph>6, SR (-),Hemcias (+), leuccitos (+). Dermatite (-), resposta dieta (-). Fezes eliminadas aps as alimentaes: ph>6, SR (-), Hemcias (-), leuccitos (-). Derrmatite (-), resposta dieta (-/+).

iii. O diagnstico de gravidade: (A intensidade da diarria) 1. Nmero de evacuaes: Leve(at 5/dia), moderada(> 5 a 10/dia), intensa(>10x/dia). 2. Volume das evacuaes: Leve(<50ml/vez,<500ml/dia), intensa(>70ml/vez, >700/dia). iv. O diagnstico cronolgico: (Durao da diarria). 1. Diarria aguda: < 14 dias. gerada por enterites infecciosas. 2. Diarria aguda-prolongada ou persistente: > 14 a 30 dias. conseqncia das enterites infecciosas graves, em desnutridos inadequadamente tratados. 3. Diarria crnica: >30 dias. Origina-se de complicaes das enterites. Alergias a protenas. Enteroparasitoses. Reflexo gastroclico. Doenas entricas primrias.

3. Diarria aguda:
a. Durao: At 14 dias. A auto-limitao a tendncia habitual em crianas nutridas. b. Etiologia: sinnimo de enterite por vrus, bactrias, protozorios, e at helmintos. c. Clnica: De modo geral o incio sbito com febre, vmitos, desidratao. Conforme o agente etiolgico surgem caractersticas prprias: i. Os que se localizam no clon, invadem e produzem muco e sangue nas fezes com muitos leuccitos fecais ou seja doena inflamatria. So os agentes: Shigella, Salmonella, EIEC, Campylobacter jejuni , Cl.difficile, E. hystoltica. ii. Os que se aderem ao delgado, vo produzir diarria sem sangue e de grande volume, ou seja doena no inflamatria. So exemplos: ETEC, Vbrio clera ,EPEC,Vrus, Criptospordio, Girdia iii. Outros produzem invaso profunda e levam a bacteremia e, denominada febre entrica. So eles: Yersnia enterocoltica , Campylobacter fetus, Salmonella tifosa d. Diagnstico etiolgico: A suspeita se faz pela clnica e confirmao por encontro do agente nas fezes. Consideraes relacionadas a causas especficas: i. Echerichia coli entero-toxignica (ETEC): produz toxina que ativa adenilciclase que induz a aumento de de mediador intra-celular do entercito (AMP-cclico) que ativa

ii.

iii.

iv. v.

secreo de NaCl das criptas produzindo diarria lquida, volumosa, desidratao grave. Quadro clera smile. No melhora com a dieta. Vrus (Rotavirus, Adenovirus): acelera a descamao de entercitos maduros. As vilosidade so recoberta por clulas jovens que so secretoras e com baixo nvel de lactase. Precedem infeco de vias areas, vmitos intensos por 1 a 2 dias. Surge, ento, diarria lquida por 3 a 5 dias. Maior incidncia em meses de clima frio. Echerichia coli enteropatognica clssica (EPEC): Essas bactrias aderem e destroem as micro-vilosidades. Ocorre acentuada diminuio da superfcie absortiva do delgado e a digesto da lactose do leite fica muito diminuda. A diarrria de incio gradual e ocorrem mais em lactentes menores de 6 meses. Pode haver tendncia a prolongar-se devido intolerncia lactose. Shigella, E.coli enteroinvasiva, Campilobacter jejuni: As shigelas so o padro. Provocam invaso superficial e inflamao com diarria muco sanguinolenta de incio abrupto, com febre alta, epidemiologia positiva. Pode ocorrer convulso e meningismo. Salmonella no tifosa, Yersnia, Campylobacter fetus: Ocorre invaso profunda pode haver translocao bacteremia. Vmitos, febre e fezes mucides por vezes com odor muito ftido (ovo podre na infeco por salmonela). Bacteremia e com foco a distncia com meningite ou artrites podem ocorrer.

e. Complicaes: i. Perda excessiva de eletrlitos e gua via retal, desidratao. ii. Diminuio da igA secretora entrica, contaminao bacteriana do delgado. iii. Aumento da permeabilidade, translocao bacteriana, sepsis, intolerncia protena. iv. Lesode micro-vilosidades e diminuio da enzima lactase e intolerncia lactose. v. Aumento do catabolismo(febre), diminuio da ingesto de alimentos(anorexiavmitos), e desnutrio aguda. f. Rotina de atendimento da criana com diarria aguda: i. Criana no desidratada: Avaliar o risco de desidratao: Observando o aspecto das fezes: considerando de maior risco as volumosas e lquidas, o nmero de evacuaes/dia: considerando <5 (diarria leve),>5-10(diarria moderada)e >10(diarria grave), e a tolerncia oral: considerando incoersveis os vmitos repetidos (5 ou mais/dia) que dificultam a aceitao do soro oral. Todas a crianas devem ter boa tolerncia oral de lquidos para fazer tratamento domiciliar e investigao ambulatorial que sero: 1. Manter a criana hidratada com Soro oral (Teraputica de reidratao oral TRO). 2. Manter alimentao com as seguintes caractersticas: normo-calricaproteca, Hipo-fermentativa, com pureza bacteriolgica, com baixo contedo de fibras insolveis, Hipo-alergnica em menores de 6 meses, em desnutridos, alrgicos ou com alergia na famlia. 3. Confirmar os diagnsticos com avaliao laboratorial das fazes: a. Coprolgico funcional: (ph-fecal,Subst. redutoras,Sudam,Leuccitos), b. Coprocultura com TSA, parasitolgico, pesquisa de Rotavrus. c. Nas formas com grande volume de fezes: dosar sdio, potssio, cloro, e osmolaridade fecal. ii. Na criana desidratada: Em nosso meio, procedemos hidratao venosa*. Aps a criana estar hidratada se tiver bom estado geral e boa aceitao de soro a alimentao far rotina para criana hidratada. (*Obs.: a literatura indica hidratao venosa somente nos casos de desidratao grave ou III grau ou intolerncia oral ao soro). 3

iii. Criana com evoluo inadequada: A criana que no melhora significativamentre aps estar hidratada de fazer avaliao de complicaes sistmicas: distrbios eletrolticoacido bsico, sepse com exames: hemograma com plaquetas e vhs, hemoculturas, eletrlitos sricos, gasometria arterial, uria e creatinina. iv. Uso de antibitico: excepcional. Est incdicado na seguintes situaes: suspeita de sepse, shigelose severa, yersiniose, campilobacteriose, salmonelose (no lactente, desnutrido ou imunodeprimido), amebase, giardase, infeces por clostridium dificile. v. Uso de remdios anti-secretores: A associao de metronidazol (para descontaminao do delgado de bactrias anaerbicas de colonizao secundria) associado a colestiramina (para quelao do cidos biliares desconjugados do delgado) tem efeito anti-secretor e pode ser usado em desnutridos com diarria alta intensa. H experincia positiva com inibidores de uma enzima entrica que induz a secreo chamada encefalinase rececadotril (Tiorfan: 1,5 mg/Kg/dia/3 doses). A oportunidade do uso em diarria aguda da criana , na prtica, muito rara. g. Profilaxia: i. Universalizar preceitos da OMS : Vacinao, AMAMENTAO, Puericultura, e TRO. ii. Higiene: Pessoal, alimentar, e do ambiente do lar. iii. Saneamento ambiental: rede de esgotos, gua potvel, e combate a vetores (moscas). iv. Vigilncia sanitria: Controle da sanidade dos alimentos. v. Evitar transmisso pessoa-pessoa: Isolar os doentes evitando convvio em comunidades fechadas (creches, hospital) vi. Imunizao ativa: Rotavrus.

4. Diarria aguda-prolongada:
i. Durao: >14 a 30 dias. ii. Etiologia: Em lactentes a persistncia da diarria geralmente se deve a enterite aguda grave que faz surgir ou agrava estado de desnutrio. iii. Fisiopatologia: As enterites agudas que geralmente curam se evitarmos que a criana desidrate ou desnutra. Porm, leso da mucosa do delgado pode produzir m-absoro lactose e aumento da secreo entrica por predomnio de entercitos jovens. A diminuio dos anticorpos locais (IgA secretora) leva a aumento do nmero de bactrias na luz do delgado (ou delgado contaminado) e desconjugao de cidos biliares que provocam secreo no clon. Nas crianas com antecedentes de alergia na famlia pode aparecer intolerncia a protenas do leite de vaca que mesmo isoladamente mantm o quadro. iv. Rotina de atendimento da criana com diarria aguda-prolongada: 1. sndrome ps-enterite?: Buscar histria recente de febre, vmitos e diarria significa entero-infeco aguda anterior. Se for desnutrido e/ou tiver assaduras em volta do anus h m-absoro de lactose. Se a retirada da lactose no levar a melhora suspeitar de contaminao do delgado. Se a criana no aumenta de 4

peso e persiste o quadro tratar com metronidazol 20 mg/Kg/dia em 3x/5 dias. Pode ser associado colestiramina 1 a 4 g/dia em 4x/3dias. 2. intolerncia a protena do leite?: Se h histria e atopia na famlia: bronquite, rinite, dermatite ou irmo que teve quadro semelhante suspender completamente leite de vaca e derivados da dieta. Se melhorar deixar com essa dieta por 4 a 6 meses. Dosar IgE total no sangue. 3. Outras causas?: Giardase, doena celaca, imunodeficincia, entre outras. v. Rotina de exames: 1. Hemograma, vhs, plaquetas, triagem das fezes: ph e susbstncias redutoras, sudan, leuccitos, alfa-1-AT, e parasitolgico. 2. Exame especficos: Hidrognio expirado com lactose, Anti-gliadina, teste de suor, etc. vi. Tratamento: 1. Dieta pobre em fibras e lactose, aporte calrico. 2. Descontaminar o intestino delgado. 3. Teste de supresso da protena alimentar. 4. Especfico: retirada do glten, p/HIV, p/Fibrose cstica, etc.

5. Diarria crnica:
i. Durao: > 30 dias contnua ou em surtos recorrentes. ii. Etiologia: As principais causas so: Sndrome ps-enterite aguda, diarria benigna inespecfica, enteroparasitoses, doena entrica primria. iii. Fisiopatologia: Despende da etiologia. iv. Complicaes: M-absoro de acares, gorduras, protenas. Desnutrio grave, infeces bacterianas, at bito. v. Diagnstico: 1. Histria clnica e exame fsico orientam para hiptese diagnstica bem fundamentada: Faa a triagem I e seletivamente o exame que dar o diagnstico nos exames da triagens II e III. a. Triagem I: Hemograma, plaquetas e VHS, parcial de urina, coprocultura, ph, Substncias redutoras, leuccitos, sudam III, alfa-1-AT nas fezes. b. Triagem II: D-xilosemia, teste do hidrognio expirado com lactose, bipsia duodenal ou dos clons por via endoscpica. c. Triagem III: Exames direcionados a etiologia: Ex.: doena celaca (anticorpo anti-gliadina e bipsia jejunal), fibrose cstica (teste de suor), Deficincia imunolgica (avaliar imunidade srica, celular e HIV), intolerncia lactose e intestino delgado contaminado (teste do hidrognio c/ lactose), intolerncia protena alimentar (clnica, teste de supresso e enfrentramento), acrodermatite enteroptica (dosagem srica do zinco), Doena de incluso micro-vilositria microscopia eletrnica demostra microvilosidade alteradas em bipsia duodenal), etc. 2. Ou, alternativamente, quando h dificuldade diagnstica: a. Diarria colnica: i. Alm da coprocultura para bactria comuns solicitar cultura para Campylobacter ,Yersnia enterocoltica, Elisa-toxina 5

Clostridium difficile, parasitolgico de fezes seriado (Objetivo: amebase e tricocefalase). ii. Se os exames forem negativos solicitar retoscopia ou retosigmoidoscopia com bipsia (Objetivo: doena de Crohn, retocolite ulcerativa inespecfica, gastroenterite eosinoflica, hiperplasia linfide do clon e alergia ao leite). b. Diarria do delgado: i. Fezes com aspecto oleoso e sudam III (+): Solicitar Dxilosemia. Se estiver alterado = m-absoro por alterao da mucosa intestinal, fazer bipsia duodenal endoscpica. (Objetivo: doena celaca, intolerncia protena do leite, abetalipoproteinemia, linfangietasia congnita, giardase). Se a D-xilosemia e a bipsia so normais, solicitar dosagem de eletrlitos no suor. Se alterados = fibrose cstica. Se normal pensar em insuficincia pancretica de outra origem: pancreatite crnica ou sndrome de schwasman. ii. Fezes homogneas cremosas, odor actico, dermatite, ph<6SR(+): diarria osmtica por intolerncia a lactose. Fazer teste do hidrognio expirado c/ lactose e/ou retirada da lactose com cura clnica. iii. Fezes com aspecto varivel: mucide, com restos alimentares, grumos, sem esteatorria ou fermentao= diarria benigna inespecfica. (reflexo gastroclico exacerbado). iv. Fezes lquidas volumosas: Sem aspecto esteatorrico ou fermentativo = Diarria secretora. No h melhora com jejum, sdio fecal > 90 mEq/l. Deve-se descartar diarria crnica de causa tumoral. (cido vanilmandlico na urina, dosagem srica de VIPe gastrina, estudos de imagem para localizar o tumor. vi. Tratamento: 1. Diettico: Caractersticas ideais da dieta: a. Suficiente ingesta calrico-protico-vitamino-mineral. b. Pureza bacteriolgica: Rigor higinico no preparo. c. Adequao a insuficincia digestivo/absortiva diagnosticada. i. Hipoalergnica: Sem protenas suspeitas. ii. Hipofermentativa: probre em lactose iii. Acelulsica: baixo teor de fibras insolveis, 2. Especfico: Ex.(s): Doena celaca (retirar glten da dieta), Intolerncia protena alimentar( retirar leite), Mucoviscidose (repor enzimas pancreticas), Acrodermatite enteroptica ( repor zinco na dieta 30 a 45 mg /dia indefinidamente. Sulfato de zinco - 4,5 mg = 1 mg zinco e acetato de zinco- 3,0 mg = 1 mg de zinco ), Crohn e Retocolite ( corticide, 5 ASA),etc.

6. Apndice:
a. Avaliao intensidade desidratao: Fator 1 - Enchimento capilar 2 Resp. acidtica 3 Turgor da pele 4 Pulso 5 Presso 6 Estado geral: Criana menor Normal 0,8 seg leve(<5%) Moderada(5-10%) Grave(>10%) > 3.0seg ntido >(e profunda) prega por 2 seg pouco perceptvel indetectvel

1,5 seg 1,5 a 3.0 seg leve > ntido > Elstico leve < ntida < leve >. Cheio rpido e fraco normal diminuda

Sede, alerta letargia, at coma, inquietude. Irritao ao toque cianose, sudorese. Criana maior Sede,alerta, sede, alerta usual/lcido, sudorese, Inquietude. hipotenso postural cianose. 7 - Uria srica <10mg% 10 a 20mg% 21 a 25mg% >25mg% Sinais de hipernatremia: Pele quente, turgor(alterado na desidratao severa), hipertonia, hipereflexia, letargia , irritabilidade. Sinais de hipocalemia: Fraqueza muscular (hipotonia), leo com distenso abdominal, arritmia cardaca. b. Tratamento da desidratao: i. Via oral: Terapia de rehidratao oral: TRO 1. Indicao: Desidratao leve ou moderada (<10%), e crianas > 4 meses, sem vmitos persistentes. 2. Volume: a. Hidratao: Dar 100ml/Kg/4 horas ou 25ml/Kg/h. (ou mais). b. Manuteno: A cada evacuao acrescentar: i. 60 a 120ml para < 2 anos ii. 120 a 240ml para > 2 a 10 anos iii. Ad libitum para > de 10 anos. 3. Recomendaes: a. Pode haver ingesto de gua a vontade desde que no prejudique a de soro. b. Se o paciente no est desidratado: soro vontade e a cada evacuao. c. Aps alta dar 2 dias de suprimento de soro oral. d. Os lquidos como cola, ch, suco de ma, caldo de galinha, e lquidos usados por esportista no so adequados: podem piorar a diarria por carga osmtica e produzir hiponatremia. ii. Via venosa: Terapia de rehidratao: TRV 1. Indicao: Pacientes que se beneficiam com rpida reposio EV: Desidratao >10%, inbeis para beber (vmitos >5x/dia), Hco3 < 18. 2. Tcnica: a. Rehidratao: i. Volume: 20 a 40 ml/Kg/20. ii. Soluo: lquido isotnico (SG5%SF - 1:1 (=7,5mEq/100ml de NaCl) 7

iii. Repetir at desaparecerem os sinais de desidratao e diurese abundante. b. Manuteno: i. Volume: 1. at 10 kg ----100ml/kg/dia 2. >10 a 20 kg --1.000ml + 50ml/ kg acima de 10 kg 3. >20kg -- 1.500 ml + 20ml/ kg acima de 20 kg ii. Composio da soluo: 1. SG 5% : SF0,9% 2:1 (5mEq) ou 3:1(3,75mEq%) 2. Potssio : 2 a 3 meq/kg/dia (KCl 19% =2,5mEq/ml ou 10%=1,34meq/ml). S aps o restabelecimento de diurese e em concentrao at 40meq/litro de soluo. c. Reposio de perdas: (soluo SG5%: SF0,9% 1:1) o volume a ser prescrito alm da soluo de manuteno. i. Perdas leves: 20ml/kg/24hs ii. Perdas moderadas: 40ml/kg/24hs iii. Perdas graves: 60ml/kg/24hs c. Medicamentos: i. Anti-emticos: 1. Metoclopramida. (Plasil-0,25mg/kg/dose, 5mg/ml= 0,5ml/10kg) 2. Ondansetron (nausedron-0,15mg/kg/dose, 2mg/ml=0,75ml/10kg). ii. Antibiticos: 1. Recomendaes: Uso excepcional. Indicaes: Em colites e criana grave. Idealmente direcionar-se pela etiologia e sensibilidade (antibiograma). Dever haver melhora clnica substancial aps 48hs de antibioticoterapia. Nos casos em que no se observa a melhora esperada, um outro antibitico dever ser institudo 2. Sulfa-trimetoprim (40mg/kg/dia sulfa em duas doses por 5 dias) ou cido nalidxico: 15mg/kg/dose V.O. de 6/6hs, por 5 dias. (Apresentao 250mg/5ml). 3. Em casos mais graves (=toxemia, prostrao intensa) : Ceftriaxone 50mg/kg/dia, IM ou EV em 2 doses/dia/5 dias. A ciprofloxacina pode ser alternativa (20mg/kg/dia V.O. de 12/12h, por 5 dias). 4. Amebase intestinal: metronidazol por via oral, na dose de 30mg/kg/dia em 3 doses, por 5 dias (10 dias em casos mais graves). 5. Giardase: no EPF ou pesquisa do antgeno positiva usar metronidazol (20 mg/kg/dia em 2 doses por 7 dias). 6. Clostridium difficile: fazer pesquisa da toxina A nas fezes. Metronidazol oral (30 mg/kg/dia em 4 doses por 10 dias) ou vancomicina oral (20 mg/kg em 4 doses por 7 dias). Neste caso o uso concomitante de Saccharomyces boulardii (Lactipan 1 sache 3x/dia diluir em 30 a 50 ml) pode diminuir sensivelmente o nmero de recidivas.

d. Algoritmos para criana com diarria crnica:


Diarria Crnica na Criana:

Abordagem diagnstica

Diarria Crnica na Criana:

Abordagem diagnstica

DIARRIA CRNICA NA CRIANA: Roteiro De Conduta


Distrbio no auto-limitado. Durao maior que 30 dias.

HISTRIA CLNICA

D I A G EXAME FSICO N LABORATRIO S MNIMO * T I C O S

SINDROME PSENTERITE ? ENTEROPARASITOSE? INTOLERANCIA PROTENA ? DIARRIA INESPECFICA ? DOENA ENTRICA PRIMRIA ?

1. SUSPEITA FORTE e BEM FUNDAMENTADA ? Confirmar com exame(s) definidor(es)

2. H DIFICULDADE DIAGNSTICA ? Seguir investigao sequenciada

*Hemograma, VHS, plaquetas pH , Substncias Redutoras,Sudam (Esteatcrito), Leuccitos (alfa-1-AT), Parasitolgico nas fezes, Parcial de urina.

DIARRIA CRNICA NA CRIANA: Roteiro De Conduta


Distrbio no auto-limitado. Durao maior que 30 dias.

2. H DIFICULDADE DIAGNSTICA ? Seguir investigao sequenciada ASPECTO DAS FEZES Diarria do delgado: + Esteatorria Diarria do delgado: + Fermentao Diarria do delgado: + Secreo Diarria do delgado: + Reflexo gastroclico Diarria do clon: + Sangue
Coprocultura + MIF+Toxina Cl. Dificile
-Camplilobacter -Yersnia -C. Dificile -Balantdio -Ameba -Tricoclato -Isospora belli

D-xilose + Hidrognio expirado + Bipsia duodenal Todos alterados


Ps-enterite Alergia LV Parasitose Doena celaca Abetaliprpteinemia Linfangietasia

Hidrognio alterado
Intolerncia a lactose Intolerncia sacarose Contaminao do delgado

Todos Normais Teste suor + Osmolaridade + eletrolitos fecais Suor alterado


Fibrose cstica

Suor normal
Pancreatite crnica Schwasmann Def. cido biliar Def. enteroquinase

Eletrlitos Osmolaridade alterados


Dosar: VIP, gastrina, calcitonina, AVM. Estudos de imagem (tireide, pancreas e supra-renais)

Todos normais Acompanhar Diarria inespecfica

ausentes
Endoscopia Bipsia -Colite por LV -Colite Indeterminada -Colite ulcerosa -Crohn

Gastrinoma Feocromocitoma Vipoma Tu medular tireide

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Bibliografia: 1. Thielman,Nathan M,M.D.,M.P.H., Guerrant, Richard L., M.D. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47. 2. Musher, Daniel D., M.D. and Musher, Benjamin L., M.D. Contagious acute gastrointestinal infections. N Engl J Med 2004; 351: 2417-27. 3. King, Caleb K., M.D., Glass, Roger, M.D., et. Cols. Managing acute gastroenteritis among children- oral reydratation, maintenance, and nutritional therapy, November 21,2003; 52: 1-16 (CDC) 4. Diarria crnica na criana Investigao diagnstica. Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul www.sprs.com.br 5. Zim, Maria do Carmo Apel, Cantalice Neto, Alfredo Floro, Diarria aguda. Gastroenterologia e hepatologia em Pediatria. Diagnstico e tratamento. 2003; 6:115-31- MDSI. 6. Fagundes Neto, Ulisses, Oliva, Carlos Alberto Garcia, Diarria persistente e crnica. Gastroenterologia e hepatologia em Pediatria. Diagnstico e tratamento. 2003; 8:145-51 MDSI. 7. Nelson - Textbook of Pediatrics. W. B. Saunders company. 8. Gastroenterologia e hepatologia em Pediatria: Diagnstico e tratamento Ferreira, Cristina T., De Carvalho, Elisa; Silva, Luciana R. MEDSI-2003.

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