CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : ADI SYAMSUDDIN ,SKM Jabatan : Kepala pukesmas Unit organisasi : puskesmas

Kab/Kota : Konawe Puskesmas : Anggaberi Tanggal : 02/02/2021

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankeslainny KKP
a

1 Puskesmas Anggaberi Kel.unaasi Anggaberi Anggaberi

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
x
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
x
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 TerpasangtandaPosPelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatihdanmenggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskriningdanmenggunakan Y

3
APD

4 Peralatanskriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader danPengunjungmenggunakan masker kain Y

Mejapelayananantarpetugasdantempat duduk Y
7
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Saranacucitangan di pintumasukposimunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang Y

1
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y
4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi Y

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab Y
5
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/ Y
6 mengisikartuimunisasielektronikkepadapengunjung
yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang Y

7
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang Y
9 telahdibukamelebihibataswaktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box Y

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety Y

2 box(tidakdilakukanrecapping)

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan Y

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis) Y

4 dimasukkankekantonglimbah

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia Y

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini  Y

F COLD CHAIN

Vaksindisimpan dalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack) Y

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

3 Vaksindisimpan dalam suhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier Y

G LOGISTIK Y

1 Jumlahvaksinmemadai Y

2 JumlahADS 0,5 ml memadai Y

 3 Safety box memadai Y

4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B Y

5 ADS tidakkadaluarsa Y

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik  Y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara  Y

2 Ada informasikegiatandari radio/TV  T

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader  Y

4 Mengetahuiumursasarankegiatan  Y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 Y

2 Vaksindisimpanpadasuhu 2-8° C Y

3 Ada grafiksuhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Y

3 Ada mekanismerujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Y

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb