Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Kabupaten Sintang
Di
SINTANG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Zulhairu
Alamat : Gandis Hulu kecamatan dedai
Tempat/Tanggal lahir : Dedai 13 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tahun Lulusan : 2015
Nomor STR : 20 01 7 11 17- 1294 741

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP) pada Rsu.Anugrah Bunda jaya (Sebut nama Fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
b. Pasphoto terbaru berlatar merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
c. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir
d. Fotocopy STR
e. Surat keterangan sehat dari dokter
f. Surat keterangan dari pimpian sarana pelayanan kesehatan yang
menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai tenaga kesehatan di tempat
tersebut
g. Rekomendasi dari organisasi profesi
h. Surat izin kerja dan izin tinggal bagi (Warganegara Asing)
i. Melampirkan fotokopi SIP ke 1 atau 2, bagi yang membuat izin untuk
praktek ke 2 atau ke 3
j. Fotokopi Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan
tempat pemohon akan bekerja

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

27 Mei 2022
Yang Memohon,

(Zulhairu)