Cara Lahir : Cara Lahir : Penolong : Penolong : BB : BB : TB : TB : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Keterangan : Keterangan :
Tanggal Persalinan : Tanggal Persalinan :
Tempat Persalinan : Tempat Persalinan : Cara Lahir : Cara Lahir : Penolong : Penolong : BB : BB : TB : TB : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Keterangan : Keterangan :
Tanggal Persalinan : Tanggal Persalinan :
Tempat Persalinan : Tempat Persalinan : Cara Lahir : Cara Lahir : Penolong : Penolong : BB : BB : TB : TB : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Keterangan : Keterangan :